Профилактика и лечение реакции отторжения аллотрансплантата печени, почек и сердца

Програф - иммунодепрессант группы макролидов. На молекулярном уровне эффекты такролимуса опосредуются связыванием с цитозольным белком (FKBP12), который отвечает за внутриклеточную аккумуляцию препарата. Комплекс РКВР12-такролимус специфически и конкурентно связывается с кальциневрином и ингибирует его, что приводит к кальций-зависимому ингибированию Т-клеточных сигнальных путей трансдукции, предотвращая таким образом транскрипцию дискретной группы лимфокинных генов. Такролимус является высокоактивным иммуносупрессивным препаратом: подавляет формирование цитотоксических лимфоцитов, которые, в основном, отвечают за отторжение трансплантата, снижает активацию Т-клеток, зависимую от Т-хелперов пролиферацию В-клеток, а также формирование лимфокинов (таких как интерлейкины-2, -3 и γ-интерферон), экспрессию рецептора интерлейкина-2.

Капсулы.

активное вещество :такролимус 1 мг.

В ходе первоначального периода после проведения трансплантации необходимо осуществлять рутинный мониторинг следующих параметров: АД, ЭКГ, неврологический и офтальмологический статус, уровни глюкозы в крови натощак, электролиты (особенно калий), функция печени и почек, параметры клинического анализа крови, показатели коагуляции и определения белков в плазме крови.

Как и при применении других иммуносупрессивных препаратов, вследствие потенциального риска развития злокачественных изменений на коже следует ограничить воздействие солнечных лучей и УФ излучения, защищая кожу одеждой и используя кремы с высоким фактором защиты.

При случайном введении в артерию или периваскулярно разведенный концентрат Програф ^® для инфузий по 5 мг/мл может вызвать раздражение в области введения.

Програф^® ,концентрат для приготовления раствора для инфузий по 5 мг/мл, содержит полиоксиэтилированное гидрогенизированное касторовое масло, которое, как было отмечено, вызывает анафилактические реакции. Риск развития анафилактической реакции можно уменьшить, вводя восстановленный концентрат Програф^®  для инфузий по 5 мг/мл с низкой скоростью или предварительно введя антигистаминный препарат.

Програф^® ,капсулы по 0,5; 1 и 5 мг

Такролимус несовместим с поливинилхлоридом (PVC). Если содержимое капсул необходимо вводить через назогастральный зонд, последний не должен содержать поливинилхлорид.

Програф^® ,концентрат для приготовления раствора для инфузий, содержащий 5 мг/мл

Такролимус абсорбируется поливинилхлоридной пластмассой. Трубки, шприцы и любое другое оборудование, которое используется для приготовления и введения Прографа^®  , концентрата для инфузий, содержащего 5 мг/мл, не должны содержать поливинилхлорид.

Влияние на способность управления автомобилем и работу с механизмами

Такролимус может вызвать визуальные и неврологические нарушения. Пациенты, у которых развились такие нарушения, не должны водить автомобиль или работать с механизмами. Это воздействие может усиливаться при одновременном приеме Прографа^®  с алкоголем.

Фармакокинетическое взаимодействие

Такролимус в значительной степени метаболизируется печеночным микросомальным цитохромом Р450 изоэнзимом 3А4 (CYP3A4). Сопутствующее применение лекарственных или растительных препаратов, которые ингибируют или индуцируют CYP3A4, может повлиять на метаболизм такролимуса и, таким образом, снизить или повысить уровни такролимуса в крови.

Такролимус также оказывает широкое и мощное воздействие на CYP3A4 зависимый метаболизм; таким образом, совместное применение такролимуса с препаратами, которые метаболизируются CYP3A4 зависимыми путями, может повлиять на метаболизм этих лекарств (например кортизон, тестостерон).

Такролимус в значительной степени связывается с белками плазмы крови. Следует учесть возможное взаимодействие с другими лекарствами, которые обладают высокой аффинностью к белкам крови (например НПВС, пероральные антикоагулянты или пероральные противодиабетические препараты).

Фармакодинамическое взаимодействие

Сопутствующее применение такролимуса с препаратами, обладающими нефротоксическими или нейротоксическими эффектами, может повысить уровень токсичности (например аминогликозиды, ингибиторы гиразы (ДНК-топоизомераза II типа), ванкомицин, ко-тримоксазол, НПВС, ганцикловир или ацикловир).

Так как лечение такролимусом может сопровождаться развитием гиперкалиемии или усилить ранее существующую гиперкалиемию, следует избегать:

- избыточного приема калия;

- применения калийсберегающих диуретиков (например амилорид, триамтерен или спиронолактон).

Другое взаимодействие

При применении такролимуса вакцины могут обладать меньшей эффективностью, поэтому следует избегать введения живых аттенуированных вакцин.

Клинически значимое взаимодействие

Следующее взаимодействие такролимуса с препаратами сопутствующей терапии наблюдалось при клиническом применении. Основной механизм взаимодействия известен. Препараты, помеченные звездочкой, потребуют изменения дозировки такролимуса почти у всех пациентов. Другие препараты, перечисленные ниже, могут потребовать корректировки дозы в отдельных случаях.

Следующие препараты ингибируют CYP3A4 и было показано, что они повышают уровни такролимуса в крови:

- кетоконазол*, флуконазол*, итраконазол*, клотримазол, вориконазол;*

- нифедипин, никардипин;

- эритромицин*, кларитромицин, джозамицин;

- ингибиторы ВИЧ-протеаз;

- даназол, этинилэстрадиол;

- омепразол;

- антагонисты кальциевых каналов, такие как дилтиазем;

- нефазодон.

Следующие препараты индуцируют CYP3A4 и было показано, что они понижают уровни такролимуса в крови:

- рифампицин* (рифампин);

- фенитоин*;

- фенобарбитал;

- зверобой продырявленный.

Такролимус повышал уровень фенитоина в крови.

Отмечено, что метилпреднизолон как повышал, так и понижал уровни такролимуса в плазме крови.

Наблюдалось усиление нефротоксичности после применения любого из следующих препаратов совместно с такролимусом:

- амфотерицин В;

- ибупрофен.

Показано, что период полувыведения циклоспорина повышался при одновременном применении с такролимусом. Кроме того, могут развиться синергичные/аддитивные эффекты. По этим причинам не рекомендуется комбинированное применение циклоспорина и такролимуса при назначении такролимуса пациентам, которые ранее получали циклоспорин.

Взаимодействие с пищей

Отмечено, что грейпфрутовый сок повышает уровень такролимуса в крови за счет ингибирования активности CYP3A4.

Потенциальное взаимодействие

Вещества, ингибирующие систему цитохрома Р450 3A

На основе результатов исследований in vitro  следующие вещества можно рассматривать как потенциальные ингибиторы метаболизма: бромокриптин, кортизон, дапсон, эрготамин, гестоден, лидокаин, мефенитоин, миконазол, мидазолам, нилвадипин, порэтидрон, хинидин, тамоксифен, (триацетил) олеандомицин и верапамил.

Вещества, индуцирующие систему цитохрома Р450 3A

Карбамазепин, метамизол и изониазид индуцируют цитохром Р450 3A.

Ингибирование такролимусом метаболизма других веществ, опосредованного системой цитохрома Р450 3A.

Так как такролимус может влиять на метаболизм стероидных контрацептивов, особое внимание следует уделить мерам по защите от беременности.

В щелочной среде такролимус не стабилен. Следует избегать совместного применения восстановленного концентрата для инфузий Прографа^®  (5 мг/мл), с другими ЛС, которые существенно подщелачивают раствор (например ацикловир и ганцикловир).

Клинический опыт лечения передозировки ограничен. Отмечены несколько случаев случайной передозировки препарата, при этом наблюдались следующие симптомы: тремор, головная боль, тошнота, рвота, инфекции, крапивница, летаргия, увеличение уровня азота мочевины крови, повышение сывороточной концентрации креатинина, и увеличение уровней аланин аминотрансферазы.

Рекомендуется разделить суточную пероральную дозу препарата на два приема (например, утром и вечером). Капсулы следует принимать немедленно после извлечения их из блистерной упаковки. Капсулы необходимо проглотить, запивая жидкостью (предпочтительно водой). 
Для достижения максимальной абсорбции капсулы следует принимать на пустой желудок (натощак) или, как минимум, за 1 час или 2-3 часа после приема пищи. 
Не отмечено заметного влияния пищи на абсорбцию препарата у пациентов с трансплантатом почки.

Известная гиперчувствительность к такролимусу или другим макролидам. 
Известная гиперчувствительность к полиоксиэтилированному гидрогенизированному касторовому маслу (НСО-60) или структурно связанным компонентам.

Повышенная чувствительность к препарату Програф.

Предупреждение и лечение отторжения аллотрансплантата печени, почек и сердца, в том числе резистентного к стандартным режимам иммуносупрессивной терапии.

препарат Програф подавляет формирование цитотоксических лимфоцитов, которые, в основном, отвечают за отторжение трансплантата

В сухом месте в оригинальной упаковке при температуре не выше 25°С.

3 года.