Фармакотерапевтическая группа: гиполипидемическое средство - ГМГ-КоА-редуктазы ингибитор.

Код АТХ: С10АА05

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Аторвастатин – гиполипидемический препарат из группы статинов. Селективный конкурентный ингибитор 3-гидрокси-3-метилглута- рил-коэнзим А (ГМГ-КоА) редуктазы – ключевого фермента, превраща- ющего 3-гидрокси-3-метилглютарилкоэнзим А в мевалоновую кисло- ту, являющуюся предшественником стероидов, включая холестерин. 

Подавление аторвастатином синтеза холестерина (Хс) приводит к повышенной реактивности рецепторов липопротеинов низкой плот- ности (ЛПНП) в печени и внепеченочных тканях. Эти рецепторы свя- зывают частицы ЛПНП и удаляют их из плазмы крови, что приводит к снижению концентрации холестерина ЛПНП (Хс-ЛПНП) в крови.

Антисклеротический эффект препарата проявляется воздействием аторва- статина на стенки сосудов и компоненты крови. Аторвастатин подавляет синтез изопреноидов, являющихся факторами роста внутренней оболочки сосудов. Под действием аторвастатина улучшается эндотелийзависимое расширение кровеносных сосудов. Аторвастатин снижает концентрацию общего холестерина, Хс-ЛПНП, аполипопротеина В, триглицеридов (ТГ), вызывает повышение концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности (Хс-ЛПВП) и аполипопротеина А.

Аторвастатин снижает вязкость плазмы крови и активность некоторых факторов свертывания и агрегации тромбоцитов. Благодаря этому он улучшает гемодинамику и нормализует состояние свертывающей системы. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы также оказывают действие на метаболизм макрофагов, блокируют их активацию и предупреждают разрыв атеро- склеротической бляшки.

Как правило, терапевтический эффект аторвастатина развивается че- рез 2 недели после начала приема препарата, а максимальный эффект достигается через 4 недели.

Достоверно снижает риск развития ишемических осложнений (в т.ч. смерть от инфаркта миокарда) на 16 %; риск повторной госпитализа- ции по поводу стенокардии, сопровождающейся признаками ишемии миокарда – на 26 %.

Фармакокинетика

Всасывание

При приеме внутрь аторвастатин быстро всасывается в желудочно-ки- шечном тракте (ЖКТ), степень всасывания и концентрация в плазме крови повышаются пропорционально дозе. Время достижения мак- симальной концентрации (ТС_max) в плазме крови составляет 1-2 ч. Абсолютная биодоступность аторвастатина составляет около 12 %, а системная биодоступность ингибирующей активности в отношении ГМГ-КоА-редуктазы – около 30 %. Низкая системная биодоступность обусловлена пресистемным метаболизмом в слизистой оболочке ЖКТ и эффектом «первичного прохождения» через печень.

Одновременный прием пищи несколько снижает скорость и длитель- ность абсорбции аторвастатина (на 25 % и 9 % соответственно), о чем свидетельствуют результаты определения максимальной концентра- ции (С_max) аторвастатина и площади под кривой «концентрация - вре- мя» (AUC), однако снижение Хс-ЛПНП сходно с таковым при примене- нии аторвастатина натощак.

Распределение

Средний объем распределения (V_d) составляет около 381 л, связыва- ние с белками плазмы крови не менее 98 %. Аторвастатин не проника- ет через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ).

Метаболизм

Метаболизируется преимущественно в печени под действием изо- фермента CYP3A4 системы цитохрома Р450 с образованием фармако- логически активных метаболитов: орто- и парагидроксилированных производных, продуктов бета-окисления. Метаболиты обусловливают примерно 70 % ингибирующей активности в отношении ГМГ-КоА-ре- дуктазы. Ингибирующая активность сохраняется в течение 20-30 ч.

Выведение

Аторвастатин выводится в основном с желчью, не подвергается выра- женной кишечно-печеночной рециркуляции. Период полувыведения (T_1/2) - около 14 ч. После приёма внутрь в моче обнаруживается менее 2 % дозы этого лекарственного препарата.

Особые группы пациентов

Пол

Концентрация аторвастатина и его активных метаболитов у женщин отличается от таковой у мужчин. У женщин С_max выше на 20 %, а AUC

• ниже на 10 %, чем у мужчин. Эти различия не являются клинически значимыми и не требуют коррекции дозы (см. раздел «Способ приме- нения и дозы»).

Пациенты пожилого возраста

С_max и AUC препарата у пожилых пациентов (старше 65 лет) на 40 % и 30 % (соответственно) выше, чем у взрослых пациентов молодого воз- раста, что не требует коррекции дозы (см. раздел «Способ применения и дозы»), так как результаты гиполипидемической терапии сравнимы с таковыми у взрослых пациентов молодого возраста.

Дети

Исследование фармакокинетики аторвастатина у детей не проводилось.

Генетический полиморфизм

Печеночный захват всех ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, включая ато- рвастатин, происходит с участием транспортера ОАТР1В1. У пациентов с генетическим полиморфизмом SLCO1B1 имеется риск повышения экс- позиции (AUC) аторвастатина, что может привести к повышению риска развития рабдомиолиза. Полиморфизм гена, кодирующего ОАТР1В1 (SLCO1B1 с.521СС) связан с повышением AUC аторвастатина в 2,4 раза по сравнению с пациентами без такого генотипического изменения (с.521ТТ). Нарушение захвата аторвастатина печенью, связанное с гене- тическими нарушениями, также может наблюдаться у таких пациентов. Возможные последствия в отношении эффективности неизвестны.

Таблица 1. Влияние других препаратов на фармакокинетику аторвастатина

1коэффициент изменения [(I-B)/B], где I = фармакокинетические значения во время взаимодействия и В = фармакокинетические значения в норме; 2при значительном потреблении грейпфрутового сока (≥ 750 мл – 1,2 л в сутки) отмечали большее увеличение AUC (до 1,5 раз) и/или С_max (до 0,71 раз);

3образец был взят однократно через 8-16 часов после приема препарата;

4так как рифампицин обладает двойным механизмом взаимодей- ствия, рекомендуется вводить аторвастатин и рифампицин одно- временно. Более поздний прием аторвастатина после рифампицина связан со значительным снижением концентрации аторвастатина в плазме крови.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Недостаточность функции почек

Нарушение функции почек не влияет на концентрацию аторвастатина в плазме крови или его воздействие на показатели липидного обме- на, в связи с этим изменение дозы препарата у пациентов с нарушени- ем функции почек не требуется.

Недостаточность функции печени

Концентрация аторвастатина значительно повышается (С_max пример- но в 16 раз, AUC в 11 раз) у пациентов с алкогольным циррозом печени (класс В по классификации Чайлд-Пью).

Гиперхолестеринемия:

• в качестве дополнения к диете для снижения повышенной концентрации холестерина, Хс-ЛПНП, апо-В и триглицеридов у взрослых, включая семейную гиперхолестеринемию (гетерози- готный вариант) или комбинированную (смешанную) гиперлипидемию (соответственно тип IIа и IIb по классификации Фредрик- сона), когда ответ на диету и другие немедикаментозные методы лечения недостаточны;
• для снижения повышенного общего холестерина, Хс-ЛПНП у взрослых с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией в качестве дополнения к другим гиполипидемическим методам лечения (например, ЛПНП-аферез) или если такие методы лечения недоступны;
• первичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов без клинических признаков ишемической болезни сердца (ИБС), но имеющих несколько факторов риска ее развития: возраст старше 55 лет, никотиновая зависимость, артериаль- ная гипертензия, сахарный диабет, низкая концентрация Хс-ЛП- ВП в плазме крови, генетическая предрасположенность, в том числе на фоне дислипидемии;
• вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС с целью снижения смертности, инфаркта мио- карда, инсульта, повторной госпитализации по поводу стенокардии и необходимости в проведении процедур реваскуляризации.

Применение препарата при беременности противопоказано. Женщинам репродуктивного возраста в период приема аторвастатина следует применять надежные методы контрацепции. Если пациентка планирует беременность, она должна прекратить прием препарата, по крайней мере, за 1 месяц до запланированной беременности.
Применение препарата аторвастатин противопоказано в период кормления грудью. 

Неизвестно, выделяется ли аторвастатин в грудное молоко. Однако, при необходимости применения препарата в пери- од лактации, во избежание риска развития нежелательных реакций у грудных детей, грудное вскармливание необходимо прекратить.

– Повышенная чувствительность к аторвастатину или любому другому компоненту препарата;
– заболевание печени в активной фазе (в т.ч. активный хронический гепатит, хронический алкогольный гепатит);
– повышение активности «печеночных» трансаминаз неясного генеза более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы;
- одновременное применение с фузидовой кислотой;
- применение у женщин детородного возраста, не использующих адекватные методы контрацепции;
– беременность;
– период грудного вскармливания;
– возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлена);
– дефицит лактазы, непереносимость лактозы, синдром глюкозогалактозной мальабсорбции.

С осторожностью следует назначать при тяжелых нарушениях водно-электролитного баланса, эндокринных и метаболических нарушениях, сахарном диабете, злоупотреблении алкоголем, заболеваниях печени в анамнезе, артериальной гипотензии, тяжелых острых инфекциях, неконтролируемых судорогах, нарушениях мозгового кровообращения, обширных хирургических вмешательствах и травмах. 

Следует соблюдать осторожность у пациентов с наличием факторов риска развития рабдомиолиза (нарушение функции почек, гипотиреоз, наследственные мышечные нарушения у пациента в анамнезе или в семейном анамнезе, уже перенесенное токсическое влияние ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) или фибратов на мышечную ткань, заболевания печени в анамнезе и/или пациенты, употребляющие алкоголь в значительных количествах, возраст стар- ше 70 лет, ситуации, в которых ожидается повышение концентрации аторвастатина в плазме крови, такие как взаимодействия с другими лекарственными средствами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»).

Классификация частоты развития побочных эффектов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

Очень часто >1/10

Часто от >1/100 до < 1/10

Нечасто от >1/1000 до < 1/100

Редко от >1/10000 до < 1/1000

Очень редко до < 1/10000 включая отдельные сообщения

Частота неизвестна - не может быть подсчитана по имеющимся данным.

Со стороны крови и лимфатической системы: редко - тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: часто - аллергические реакции; очень редко - ангионевротический отек; анафилактический шок.

Со стороны нервной системы: часто - головная боль; нечасто - головокружение парестезия гипестезия амнезия нарушение вкусовых ощущений бессонница "кошмарные" сновидения; редко - периферическая нейропатия; частота неизвестна - депрессия.

Со стороны органа зрения: нечасто - снижение четкости зрения; редко - нарушение зрительного восприятия.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто - "шум" в ушах; очень редко - потеря слуха.

Со стороны дыхательной системы органов грудной клетки и средостения: часто - назофарингит носовое кровотечение боль в глоточно-гортанной области; частота неизвестна - интерстициальное заболевание легких.

Со стороны пищеварительного тракта: часто - тошнота метеоризм запор диспепсия диарея; нечасто - отрыжка рвота боль в животе панкреатит.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто - гепатит; редко - холестаз; очень редко - печеночная недостаточность холестатическая желтуха.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - алопеция кожная сыпь кожный зуд крапивница; редко - буллезный дерматит мультиформная эритема; очень редко - синдром Стивенса-Джонсона токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: часто - миалгия артралгия боль в конечностях мышечный спазм боль в спине "припухлость" суставов; нечасто - боль в шее мышечная слабость; редко - миопатия миозит рабдомиолиз тендинопатия осложненная разрывом сухожилия; частота неизвестна - иммуноопосредованная некротизирующая миопатия.

Со стороны репродуктивной системы: очень редко - гинекомастия; частота неизвестна - импотенция.

Лабораторные показатели: часто - гипергликемия повышение активности КФК в сыворотке крови; нечасто - лейкоцитурия гипогликемия повышение активности "печеночных" трансаминаз.

При применении ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) в том числе и аторвастатина отмечались случаи повышения гликозилированного гемоглобина.

Прочие: нечасто - астения слабость боль в груди периферические отеки повышение температуры тела вторичная почечная недостаточность повышенная утомляемость увеличение массы тела анорексия; очень редко - сахарный диабет.

При одновременном применении аторвастатина с циклоспорином, антибиотиками (эритромицин, кларитромицин, хинупристин/дал- фопристин), ингибиторами ВИЧ-протеазы (индинавир, ритонавир), противогрибковыми препаратами из группы азолов (флуконазол, итраконазол, кетоконазол), или с нефазадоном, концентрация аторва- статина в плазме крови увеличивается, что повышает риск развития миопатии с рабдомиолизом и почечной недостаточностью. Все эти препараты ингибируют изофермент CYP3A4, который принимает уча- стие в метаболизме аторвастатина в печени. Поскольку аторвастатин метаболизируется изоферментом CYP3A4, одновременное примене- ние аторвастатина с ингибиторами изофермента CYP3A4 может при- водить к увеличению концентрации аторвастатина в плазме крови. Степень взаимодействия и эффекта потенцирования определяется вариабельностью взаимодействия с изоферментом CYP3A4. Так, при одновременном приеме с эритромицином, Cmax аторвастатина увеличивается на 40 %.

Сходное взаимодействие возможно при одновременном применении аторвастатина с фибратами и никотиновой кислотой в липидснижаю- щих дозах (более 1 г в сутки).

Одновременное применение аторвастатина в дозе 40 мг с дилтиаземом в дозе 240 мг, приводит к увеличению концентрации аторвастатина в плазме крови.

Одновременное применение аторвастатина с фенитоином, рифампицином, которые являются индукторами изофермента CYP3A4, может приводить к снижению концентрации аторвастатина в плазме крови. Вследствие двойственного механизма взаимодействия с рифампицином (индуктором изофермента P3А4 и ингибиторами транспорт- ного белка гепатоцитов ОАТР1В1), не рекомендуется одновременное применение аторвастатина и рифампицина, поскольку отсроченный прием аторвастатина после приема рифампицина приводит к суще- ственному снижению концентрации аторвастатина в плазме крови. Ингибиторы транспортного белка ОАТЗ1В1 (например, циклоспорин) могут увеличивать биодоступность аторвастатина. Так, совместное применение аторвастатина в дозе 10 мг и циклоспорина в дозе 5,2 мг/ кг/сут приводит к увеличению концентрации аторвастатина в плазме крови в 7,7 раза (см. раздел «Способ применения и дозы»).

При совместном применении с антацидами (суспензия магния ги- дроксида и алюминия гидроксида) снижается содержание аторва- статина в плазме крови примерно на 35 %, однако степень снижения концентрации Хс-ЛПНП при этом не изменяется.

При одновременном применении аторвастатина с колестиполом концентрация аторвастатина в плазме снижается на 25 %, однако ги- полипидемический эффект комбинации аторвастатина и колестипо- ла превосходит таковой у каждого препарата в отдельности.

При одновременном применении аторвастатина с лекарственными средствами, снижающими концентрацию эндогенных стероидных гор- монов (в т.ч. циметидин, кетоконазол, спиронолактон), увеличивается риск снижения эндогенных стероидных гормонов (следует соблюдать осторожность).

При повторном применении дигоксина и аторвастатина в дозе 10 мг в сутки равновесные концентрации дигоксина в плазме крови не меня- лись. Однако при применении аторвастатина в дозе 80 мг в сутки од- новременно с дигоксином, концентрация дигоксина увеличивается на 20 % (пациенты, принимающие данную комбинацию препаратов, должны находиться под наблюдением).

При одновременном применении аторвастатина и пероральных контрацептивов, содержащими норэтистерон и этинилэстрадиол, наблюдалось значительное повышение AUC норэтистерона и этинил- эстрадиола примерно на 30 % и 20 %, соответственно. Этот эффект следует учитывать при выборе перорального контрацептива для женщины, принимающей аторвастатин.

Одновременное применение аторвастатина с варфарином может в первые дни усиливать действие варфарина на показатели свертывания крови (уменьшение протромбинового времени). Этот эффект исчезает после 15 дней одновременного применения указанных препаратов. При одновременном применении аторвастатина и терфенадина клинически значимых изменений фармакокинетики терфенадина не выявлено. Аторвастатин не влияет на фармакокинетику феназона, поэтому взаи- модействие с другими препаратами, метаболизирующимися теми же изоферментами цитохрома Р450, не ожидается.

Ингибиторы протеаз

Значение AUC для аторвастатина значительно увеличивается при одновременном применении аторвастатина и некоторых комбина- ций ингибиторов ВИЧ-протеазы, а также аторвастатина и ингиби- тора протеазы вирусного гепатита С телапревира. Поэтому следует избегать одновременного применения препарата аторвастатин у пациентов, принимающих комбинацию ингибиторов ВИЧ-протеазы типранавир и ритонавир или ингибитор протеазы вирусного гепатита С телапревир. Следует проявлять осторожность при одновременном применении препарата аторвастатин и комбинации ингибиторов ВИЧ-протеазы лопинавир и ритонавир, также необходимо назначать пониженную дозу аторвастатина. Следует проявлять осторожность при одновременном применении препарата аторвастатин и комби- нации ингибиторов ВИЧ-протеазы саквинавир и ритонавир, даруна- вир и ритонавир, фосампренавир и ритонавир или фосампренавир, при этом доза препарата аторвастатин не должна превышать 20 мг. У пациентов, принимающих ингибитор ВИЧ-протеазы нелфинавир или ингибитор протеазы вирусного гепатита С боцепревир, доза препарата аторвастатин не должна превышать 40 мг, пациентам рекомендует- ся медицинское наблюдение.

При одновременном применении аторвастатина в дозе 80 мг и амлодипина в дозе 10 мг фармакокинетика аторвастатина в равновесном состоянии не изменялась.

Если применение фузидовой кислоты считают необходимым, лече- ние статинами должно быть прекращено в течение всего периода применения фузидовой кислоты. Терапия статинами может быть возобновлена через 7 дней после последнего приема фузидовой кислоты. В исключительных случаях, где необходима продолжитель- ная системная терапия фузидовой кислотой, например, для лечения тяжелых инфекций, необходимость одновременного применения аторвастатина и фузидовой кислоты должна быть рассмотрена в ка- ждом конкретном случае и под строгим наблюдением врача. Пациент должен немедленно обратиться за медицинской помощью при появ- лении симптомов мышечной слабости, чувствительности или боли. Одновременное применение аторвастатина в дозах от 20 мг до 40 мг и итраконазола в дозе 200 мг приводило к увеличению значения AUC аторвастатина.

При совместном применении аторвастатина в дозе 10 мг в сутки и ази- тромицина в дозе 500 мг 1 раз в сутки концентрация аторвастатина в плазме крови не изменялась.

Сопутствующая терапия

Клинически значимого нежелательного взаимодействия при приме- нении аторвастатина с гипотензивными средствами и эстрогенами в рамках заместительной терапии не отмечено.

Кроме того, отмечалось повышение концентрации аторвастатина при одновременном применении с ингибиторами протеазы ВИЧ (комбина- ции лопинавира и ритонавира, саквинавира и ритонавира, дарунави- ра и ритонавира, фозампренавира, фозампренавира с ритонавиром и нелфинавиром), ингибиторами протеазы гепатита С (боцепренавир), кларитромицином и итраконазолом. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении этих препаратов, а также применять самую низкую эффективную дозу аторвастатина.

Эзетимиб

Применение эзетимиба связано с развитием нежелательных реакций со стороны скелетно-мышечной системы, в том числе рабдомиолиза. Риск таких реакций повышается при одновременном применении аторвастатина и эзетимиба. Для таких пациентов рекомендуется тщательное наблюдение.

Колхицин

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении аторвастатина с колхицином, в связи с увеличением риска развития миопатии.

Грейпфрутовый сок

Употребление сока грейпфрута в период применения препарата мо- жет приводить к повышению концентрации аторвастатина в плазме крови, поскольку грейпфрутовый сок содержит один или более ком- понентов, которые ингибируют изофермент CYP3А4. В связи с этим па- циенты, принимающие аторвастатин, должны избегать употребления грейпфрутового сока более 1,2 л в день.

Препарат принимают внутрь независимо от времени приема пищи.

Перед началом терапии следует попытаться добиться контроля гиперхолестеринемии с помощью физических упражнений и снижения массы тела у пациентов с ожирением а также терапией основного заболевания. При применении препарата пациенту необходимо рекомендовать стандартную гипохолестеринемическую диету которой пациент должен придерживаться в течение всего периода терапии.

Доза препарата варьируется от 10 мг до 80 мг один раз в сутки. Доза подбирается с учетом исходного уровня Хс-ЛПНП цели и эффективности проводимой терапии.

Максимальная суточная доза составляет 80 мг.

Аторвастатин принимают однократно в любое время суток но в одно и то же время каждый день.

В начале терапии и/или во время увеличения дозы необходимо каждые 2-4 недели контролировать концентрацию липидов в плазме крови и соответствующим образом корректировать дозу препарата.

Первичная (гетерозиготная наследственная и полигенная) гиперхолестеринемия (тип IIа) и смешанная гиперлипидемия (тип IIb)

Для большинства пациентов - 10 мг 1 раз в сутки; терапевтический эффект развивается в течение 2 недель и обычно достигает максимума в течение 4-х недель. При длительном лечении эффект сохраняется.

Гомозиготная наследственная гиперхолестеринемия

Начальная доза подбирается индивидуально в зависимости от выраженности заболевания. В большинстве случаев назначают по 80 мг 1 раз в сутки.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Рекомендуемая начальная доза препарата составляет 10 мг в сутки. Дальнейшая титрация дозы проводится до достижения целевых концентраций Хс-ЛПНП в плазме крови.

Пациенты пожилого возраста

Различие в эффективности безопасности или терапевтическом эффекте препарата у пожилых пациентов по сравнению с общей популяцией не обнаружено и коррекция дозы не требуется.

Недостаточность функции почек

Нарушение функции почек не влияет на концентрацию аторвастатина в плазме крови или его воздействие на показатели липидного обмена в связи с этим изменение дозы препарата у пациентов с нарушением функции почек не требуется.

Недостаточность функции печени

При недостаточности функции печени дозу препарата необходимо снижать при постоянном контроле активности "печеночных" трансаминаз (аспартатаминотрансфераза (ACT) и аланинаминотрансфераза (АЛТ)).

Применение в комбинации с другими лекарственными препаратами

При необходимости одновременного применения с циклоспорином телапревиром или комбинацией типранавир/ритонавир доза препарата не должна превышать 10 мг/сутки (см. раздел "Особые указания").

Следует соблюдать осторожность и применять самую низкую эффективную дозу препарата при одновременном применении с ингибиторами протеазы ВИЧ (саквинавир индинавир ритонавир нелфинавир дарунавир фосампренавир) ингибиторами протеазы гепатита С (боцепревир) кларитромицином и итраконазолом.

Случаи передозировки не описаны.

Лечение:Специфического антидота для лечения передозировки препаратом аторвастатин - нет. В случае передозировки необходимы следующие общие мероприятия: мониторинг и поддержание жизненных функций организма а также предупреждение дальнейшего всасывания препарата (промывание желудка прием активированного угля или слабительных препаратов).

При развитии миопатии с последующим рабдомиолизом и острой почечной недостаточностью (редкий но тяжелый побочный эффект) препарат следует немедленно отменить. Показано введение диуретика и раствора натрия гидрокарбоната. Рабдомиолиз может приводить к гиперкалиемии для устранения которой требуется внутривенное введение раствора кальция хлорида или раствора кальция глюконата инфузия 5% раствора декстрозы (глюкозы) с инсулином использование калийобменных смол.

Поскольку аторвастатин в значительной степени связывается с белками крови гемодиализ является малоэффективным способом удаления этого вещества из организма.

Перед началом терапии препаратом аторвастатин пациенту необходимо назначить стандартную гипохолестеринемическую диету, кото- рую необходимо соблюдать во время всего периода лечения.

При применении аторвастатина может отмечаться повышение ак- тивности КФК и аминотрансфераз. Это повышение, как правило, не- большое и не имеет клинического значения. Однако рекомендуется контролировать уровень активности «печеночных» ферментов перед началом лечения, через 6 недель, 12 недель после начала применения препарата и после увеличения дозы, а также периодически во время всего периода применения. Если отмечается трехкратное повышение активности АСТ и/или АЛТ по сравнению с верхней границей нормы, лечение препаратом должно быть прекращено.

Повышение сывороточной активности аминотрансфераз зависит от дозы препарата и является обратимым у всех пациентов.

Возможно, превышение верхней границы нормы активности КФК примерно в 10 раз.

На фоне приема препарата возможна миалгия.

Диагноз миопатии (боль в мышцах или мышечная слабость в сочетании с повышением активности КФК) вероятен у пациентов с диффузной миалгией, болезненностью или слабостью мышц и/или выраженным повышением активности КФК. При лечении препаратом аторвастатин, как и при применении других статинов, редко, но возможно развитие рабдомиолиза, приводящее к острой почечной недостаточности, обу- словленной миоглобинурией. Риск этого осложнения возрастает при одновременном приеме с аторвастатином одного или нескольких из следующих лекарственных препаратов: фибратов, никотиновой кисло- ты в липидснижающих дозах (более 1 г в сутки), циклоспорина (суточ- ная доза аторвастатина не должна превышать 10 мг), нефазадона, не- которых антибиотиков (эритромицин, кларитромицин, квинупристин/ далфопристин), противогрибковых средств из группы азолов (флукона- зол, итраконазол, кетоконазол), ингибиторов ВИЧ-протеаз (индинавир, ритонавир).

Не рекомендуется одновременное применение аторвастатина и фузидовой кислоты. Терапия статинами может быть возобновлена через 7 дней после последнего приема фузидовой кислоты. В ис- ключительных случаях, где необходима продолжительная системная терапия фузидовой кислотой, например, для лечения тяжелых инфек- ций, необходимость одновременного применения аторвастатина и фузидовой кислоты должна быть рассмотрена в каждом конкретном случае и под строгим наблюдением врача. Пациент должен немед- ленно обратиться за медицинской помощью при появлении симпто- мов мышечной слабости, чувствительности или боли.

При появлении симптомов миопатии или наличии факторов риска развития почечной недостаточности рекомендуется определить сыво- роточную активность КФК. Если активность КФК превышает верхнюю границу нормы более чем в 10 раз, лечение следует прекратить. При дифференциальном диагнозе болей за грудиной, следует учитывать возможность увеличения сывороточной активности КФК при приеме препарата.

Необходимо регулярно наблюдать пациентов с целью выявления болей или слабости в мышцах, особенно в течение первых месяцев терапии и в период увеличения дозы любого из вышеперечисленных средств.

Пациентов необходимо предупредить о том, что им следует немедленно обратиться к врачу при появлении необъяснимых болей или мышечной слабости, особенно если они сопровождаются недомоганиями или лихорадкой.

Препарат содержит лактозы моногидрат, в связи с чем, его примене- ние пациентами с дефицитом лактазы, непереносимостью лактозы и синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции противопоказано. Влияние на мозговое кровообращение (профилактика инсульта путем интенсивной липидснижающей терапии)

При ретроспективном анализе различных подвидов инсульта у лиц, не страдающих ишемической болезнью сердца, которые недавно (в течение 6 месяцев) перенесли инсульт или транзиторную ишеми- ческую атаку, был выявлен более высокий риск геморрагического инсульта у пациентов, принимающих аторвастатин в дозе 80 мг, по сравнению с плацебо. Особенно высокий риск отмечался у паци- ентов, перенесших геморрагический инсульт или лакунарный ин- фаркт на момент начала исследования. Для пациентов, перенесших геморрагический инсульт или лакунарный инфаркт и принимающих аторвастатин в дозе 80 мг, соотношение риск/польза является неод- нозначным, и следует внимательно оценивать потенциальный риск развития геморрагического инсульта перед началом лечения.

Сахарный диабет

Некоторые данные подтверждают, что ингибиторы ГМГ-КоА-редукта- зы (статины), как класс, могут приводить к повышению концентрации глюкозы в плазме крови, а у отдельных пациентов с высоким риском развития сахарного диабета может развиться состояние гиперглике- мии, требующее коррекции как при сахарном диабете. Тем не менее, этот риск не превышает пользу от терапии ингибиторами ГМГ-КоА-ре- дуктазы (статинами) с точки зрения сосудистых рисков, поэтому это не может являться причиной для отмены терапии. Пациенты, относя- щиеся к группе риска (концентрация глюкозы в крови натощак от 5,6 до 6,9 ммоль/л, ИМТ > 30 мг/м2, повышенная концентрация триглице- ридов в плазме крови, артериальная гипертензия), должны находить- ся под медицинским контролем, включая контроль биохимических параметров крови, в соответствии с местными рекомендациями.

Интерстициальное заболевание легких

На фоне терапии некоторыми ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами), особенно на фоне длительной терапии, отмечались единичные случаи интерстициального заболевания легких. Могут наблюдаться одышка, непродуктивный кашель и ухудшение общего состояния здоровья (утомляемость, снижение массы тела и лихорад- ка). В случае, если у пациента подозревается интерстициальное забо- левание легких, следует отменить терапию аторвастатином.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и выполнять другие виды деятельности, требующие концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций

Данных о влиянии аторвастатина на способность управлять автомо- билем и заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты пси- хомоторных реакций, нет. Однако учитывая возможность развития головокружения, следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и другими техническими устройствами, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты пси- хомоторных реакций.