Код ATХ: R03BA02 

Механизм действия

Будесонид является глюкокортикостероидом с сильным местным противовоспалительным действием.

Точный механизм действия глюкокортикостероидов при лечении бронхиальной астмы до конца не ясен. Противовоспалительное действие, такое как ингибирование высвобождения медиаторов воспаления и цитокин-опосредованного иммунного ответа, возможно, является наиболее важным. Аффинность будесонида к рецепторам глюкокортикостероидов в 15 раз выше, чем у преднизолона.

Фармакодинамические эффекты

Противовоспалительный эффект будесонида опосредуется снижением степени обструкции дыхательных путей во время раннего и позднего аллергического ответа. Будесонид уменьшает реактивность дыхательных путей в ответ на ингаляцию гистамина и метахолина. Чем раньше с момента установки диагноза бронхиальной астмы персистирующего течения начато лечение будесонидом, тем большего улучшения функции легких следует ожидать. Показано дозозависимое воздействие на содержание кортизола в плазме и моче на фоне приема препарата Пульмикорт Турбухалер. В рекомендованных дозах препарат оказывает значительно меньшее влияние на функцию надпочечников, чем преднизолон в дозе 10 мг, как было показано в АКТГ тестах.

Применение будесонида в дозе до 400 мкг в сутки у детей старше трех лет не приводило к возникновению системных эффектов. Биохимические признаки системного эффекта препарата могут встречаться при приеме препарата в дозе от 400 до 800 мкг в сутки. При превышении дозы 800 мкг в сутки системные эффекты препарата встречаются часто.

Применение глюкокортикостероидов для лечения бронхиальной астмы может вызывать замедление роста.

Отмечена исходно небольшая, как правило, транзиторная задержка роста (примерно на 1 см), обычно в течение первого года лечения. В ходе долгосрочных исследований в условиях клинической практики показано, что дети и подростки, получавшие терапию ингаляционным будесонидом, в среднем достигают расчетного роста для взрослых. Однако в долгосрочном двойном слепом исследовании преимущественно без титрации дозы будесонида до минимальной эффективной, рост детей и подростков, принимавших ингаляционный будесонид, по достижении взрослого возраста в среднем был на 1,2 см меньше, чем в группе плацебо (см. рекомендации по дозированию и контролю роста в разделах Способ применения и дозы и Особые указания и меры предосторожности при применении).

Терапия ингаляционным будесонидом один или два раза в сутки показала эффективность для профилактики астмы физического усилия. 

Абсорбция

Ингалируемый будесонид быстро абсорбируется. Максимальная концентрация в плазме крови (4 нмоль/л) достигается через 30 минут после ингаляции 800 мкг препарата Пульмикорт Турбухалер.

Максимальная концентрация в плазме и площадь под кривой концентрация в плазме – время (AUC) линейно увеличиваются с увеличением дозы, но немного (на 20–30 %) выше после многократного применения (3 недели лечения), чем после однократного применения. Легочная депозиция у здоровых добровольцев составляла порядка 34 ± 10 % от отмеренной дозы (среднее арифметическое ± стандартное отклонение), в то время как 22 % оставалось в мундштуке, а остальная часть (приблизительно 45 % от отмеренной дозы) – проглатывалась.

Распределение

Связывание с белками плазмы составляет в среднем 85–90 %. Объем распределения будесонида составляет примерно 3 л/кг.

Биотрансформация

После всасывания будесонид подвергается интенсивной (более 90 %) биотрансформации при первом прохождении через печень с образованием метаболитов с низкой глюкокортикостероидной активностью. Глюкокортикостероидная активность основных метаболитов, 6β-гидроксибудесонида и 16α-гидроксипреднизолона, составляет менее 1 % глюкокортикостероидной активности будесонида. Будесонид метаболизируется в основном с участием изофермента CYP3A4.

Элиминация

Метаболиты выводятся с мочой в неизмененном виде или в конъюгированной форме. Неизмененный будесонид в моче не обнаруживался. Будесонид обладал высоким системным клиренсом (около 1,2 л/мин) у здоровых добровольцев, конечный период полувыведения после внутривенного введения составил в среднем 2–3 часа. Фармакокинетика будесонида пропорциональна величине вводимой дозы препарата. 

Особые группы пациентов

Почечная недостаточность

Параметры фармакокинетики будесонида у пациентов с нарушением функции почек неизвестны.

Печеночная недостаточность

Экспозиция будесонида у пациентов с заболеваниями печени может быть повышенной.

Линейность/нелинейность

Параметры фармакокинетики будесонида пропорциональны дозе в клинически значимых дозах.

Фармакокинетическая-фармакодинамическая зависимость Дети

У детей с бронхиальной астмой в возрасте 4–6 лет системный клиренс будесонида составляет приблизительно 0,5 л/мин. Клиренс на кг массы тела у детей примерно на 50 % выше, чем у взрослых. У детей с бронхиальной астмой конечный период полувыведения будесонида после ингаляции составляет приблизительно 2,3 часа. Это примерно соответствует показателю у здоровых добровольцев. У детей с бронхиальной астмой, применявших препарат Пульмикорт Турбухалер (однократная доза 800 мкг), Cmax (4,85 нмоль/л) после ингаляции достигалась через 13,8 минут, а затем быстро снижалась; значение AUC составляло 10,3 нмоль·ч/л. Значение AUC в целом сопоставимо с таковым, наблюдаемым у взрослых при приеме той же дозы, однако Cmax, как правило, у детей выше. Легочная депозиция у детей (31 % от номинальной дозы) аналогична таковой у здоровых взрослых (34 % от номинальной дозы).

Параметры фармакокинетики будесонида у детей неизвестны.

• Гиперчувствительность к будесониду.
• Детский возраст до 6 лет.

 Особые указания и меры предосторожности при применении

С осторожностью: цирроз печени, беременность, период грудного вскармливания. 

Общая информация

Будесонид не предназначен для быстрого купирования острых приступов бронхиальной астмы, когда требуется ингаляция бронходилататора короткого действия.

Пациенты должны быть проинструктированы о необходимости обращения к лечащему врачу в случае снижения эффективности терапии бронходилататорами короткого действия, так как самостоятельное увеличение частоты применения препарата может привести к отсрочке назначения адекватного лечения. В случае внезапного ухудшения состояния необходимо рассмотреть возможность проведения короткого курса лечения пероральными глюкокортикостероидами.

Бронхоспазм

Как и при другой ингаляционной терапии, может возникнуть парадоксальный бронхоспазм с немедленным усилением свистящего дыхания после применения препарата. При развитии этого явления лечение ингаляционным будесонидом следует немедленно прекратить, провести обследование пациента и при необходимости назначить альтернативную терапию. Пневмония у пациентов с ХОБЛ

Клинические исследования и мета-анализы показали, что применение ингаляционных глюкокортикостероидов при поддерживающей терапии ХОБЛ может привести к повышению риска пневмонии, в том числе, требующей госпитализации. Врачам следует помнить о возможности развития пневмонии у пациентов с ХОБЛ, поскольку клинические признаки пневмонии и обострения заболевания часто совпадают. Имеются данные об увеличении риска пневмонии с увеличением дозы глюкокортикостероидов, но эта закономерность не была продемонстрирована во всех исследованиях.

Убедительные клинические доказательства внутриклассовых различий среди ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов в отношении величины риска пневмонии отсутствуют.

Факторами риска пневмонии у пациентов с ХОБЛ являются продолжающееся курение, пожилой возраст, низкое значение индекса массы тела и тяжелая ХОБЛ.

Одновременное применение других лекарственных препаратов

Следует избегать совместного назначения будесонида с кетоконазолом, итраконазолом, ингибиторами протеазы вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) или другими мощными ингибиторами CYP3A4. В случае если будесонид и кетоконазол или итраконазол или другие мощные ингибиторы CYP3A4 назначаются совместно, следует увеличить время между приемом препаратов до максимально возможного.

Кандидоз ротовой полости

При лечении ингаляционными глюкокортикостероидами может возникнуть кандидоз ротовой полости. Эта инфекция может потребовать лечения соответствующими противогрибковыми препаратами, а у некоторых пациентов может потребоваться прекращение лечения.

Для снижения риска развития грибкового поражения слизистой оболочки ротоглотки следует проинструктировать пациента о необходимости тщательно полоскать рот водой после каждой ингаляции препарата.

Переход с приема пероральных глюкокортикостероидов на препарат Пульмикорт

Из-за возможного риска ослабления гипофизарно-надпочечниковой функции особое внимание необходимо уделять пациентам, которые переводятся с пероральных глюкокортикостероидов на прием препарата Пульмикорт. Также особое внимание следует уделять пациентам, принимавшим высокие дозы глюкокортикостероидов в качестве неотложной терапии, или длительно получавшим максимально высокие рекомендованные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов. В стрессовых ситуациях у таких пациентов могут проявиться признаки и симптомы надпочечниковой недостаточности. При стрессах или в случаях планового хирургического вмешательства рекомендуется проводить дополнительную терапию системными глюкокортикостероидами.

Особое внимание необходимо уделять пациентам, которые переводятся с системных на ингаляционные глюкокортикостероиды (Пульмикорт Турбухалер), или в случае, когда можно ожидать нарушение гипофизарно-надпочечниковой функции. У таких пациентов следует с особой осторожностью снижать дозу системных глюкокортикостероидов и контролировать гормональную функцию надпочечников. Также пациентам может потребоваться назначение пероральных глюкокортикостероидов в период стрессовых ситуаций, таких как травма, плановое хирургическое вмешательство и т.д.

При переходе с пероральных глюкокортикостероидов на препарат Пульмикорт Турбухалер пациенты могут почувствовать ранее наблюдавшиеся симптомы, такие как мышечные боли или боли в суставах. В таких случаях может понадобиться временное увеличение дозы пероральных глюкокортикостероидов. В редких случаях могут наблюдаться такие симптомы как чувство усталости, головная боль, тошнота и рвота, указывающие на системную недостаточность глюкокортикостероидов.

Системные эффекты ингаляционных глюкокортикостероидов

Могут наблюдаться системные эффекты ингаляционных глюкокортикостероидов, особенно при применении высоких доз, назначаемых в течение длительного времени. Вероятность развития этих эффектов гораздо ниже, чем при приеме пероральных глюкокортикостероидов.

Возможные системные эффекты включают синдром Кушинга, кушингоидные признаки, угнетение функции надпочечников, задержку роста у детей и подростков, снижение минеральной плотности костной ткани, катаракту, глаукому и, реже, ряд психологических или поведенческих эффектов, включая психомоторную гиперактивность, нарушения сна, тревожность, депрессию или агрессию (особенно у детей). Поэтому важно, чтобы доза ингаляционных глюкокортикостероидов была доведена до минимальной, при которой сохраняется эффективный контроль симптомов бронхиальной астмы или ХОБЛ.

Замена пероральных глюкокортикостероидов на ингаляционные иногда приводит к проявлению существующей аллергии, ринита и экземы, которые ранее купировались препаратами системного действия.

Применение у пациентов с нарушением функции почек

Снижение функции почек влияет на выведение глюкокортикостероидов, приводя к замедлению выведения и увеличению системной экспозиции. Следует принимать во внимание возможные системные нежелательные реакции.

Влияние на рост

Рекомендуется регулярно контролировать рост детей, получающих длительное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами. При замедлении роста следует пересмотреть терапию с целью снижения дозы ингаляционных глюкокортикостероидов. Необходимо тщательно оценить преимущества терапии глюкокортикостероидами и возможные риски замедления роста. Кроме того, следует рассмотреть возможность направления пациента к педиатру-пульмонологу.

Нарушение зрения

При системном и местном применении глюкокортикостероидов могут наблюдаться нарушения зрения. Если у пациента наблюдаются такие симптомы, как нечеткость зрения или другие нарушения, следует рассмотреть вопрос о направлении пациента к офтальмологу для оценки возможных причин, которые могут включать катаракту, глаукому или редкие заболевания, такие как центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХРП), случаи которой зарегистрированы на фоне применения системных и местных глюкокортикостероидов.

Дети

У детей и подростков, получающих лечение глюкокортикостероидами (независимо от способа доставки) в течение продолжительного периода, рекомендуется регулярно контролировать показатели роста.

Резюме нежелательных реакций

По частоте возникновения нежелательные реакции классифицируются следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, но < 1/10), нечасто (≥1/1000, но < 1/100), редко (≥1/10000, но < 1/1000), очень редко (< 1/10000), частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно).

Пациенты, принимающие препарат, могут испытывать следующие нежелательные реакции:

Инфекции и инвазии: часто – кандидоз ротоглотки, пневмония (у пациентов с ХОБЛ). Нарушения со стороны иммунной системы: редко – реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа, включая сыпь, контактный дерматит, крапивницу, ангионевротический отек, бронхоспазм и анафилактическую реакцию.

Эндокринные нарушения: редко – признаки и симптомы системных эффектов глюкокортикостероидов, включая угнетение функции надпочечников и задержку роста.

Психические нарушения: нечасто – тревожность, депрессия; редко – нервозность, возбудимость, нарушения поведения; частота неизвестна – нарушения сна, психомоторная гиперактивность, агрессия.

Нарушения со стороны нервной системы: нечасто – тремор.

Нарушения со стороны органа зрения: нечасто – катаракта, нечеткое зрение (см. раздел Особые указания и меры предосторожности при применении); частота неизвестна – глаукома.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто – легкое раздражение слизистой оболочки глотки, кашель; редко – бронхоспазм, дисфония, охриплость голоса.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: редко – кровоподтеки.

Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани: нечасто – мышечный спазм.

Описание отдельных нежелательных реакций

Инфекции и инвазии

Принимая во внимание риск развития кандидоза ротоглотки, пациент должен тщательно полоскать рот водой после каждой ингаляции препарата.

Системное действие

В редких случаях могут возникать симптомы, вызванные системным действием глюкокортикостероидов, включая гипофункцию надпочечников. Также могут наблюдаться тошнота, изменение вкусовых ощущений, гиперкортицизм, гипокортицизм, катаракта, глаукома, затруднение глотания, замедление роста (у детей и подростков), снижение плотности костной ткани.

Психические нарушения

Были объединены результаты клинических исследований с участием 13119 пациентов, получавших ингаляционный будесонид, и 7278 пациентов, получавших плацебо. Частота случаев развития тревожности составила 0,52 % при применении ингаляционного будесонида и 0,63 % – на фоне плацебо; частота возникновения депрессии составила 0,67 % при применении ингаляционного будесонида и 1,15 % – на фоне плацебо.

Нарушения со стороны органа зрения

Также в плацебо-контролируемых исследованиях сообщалось о катаракте как о нечастом нежелательном явлении в группе плацебо. 

Дети и подростки

Из-за риска задержки роста у детей следует регулярно контролировать рост, как описано в разделе Особые указания и меры предосторожности при применении.

Режим дозирования

Доза препарата Пульмикорт Турбухалер подбирается индивидуально.

Рекомендуемые дозы препарата в случае начала ингаляционной глюкокортикостероидной терапии в период тяжелых обострений бронхиальной астмы, а также на фоне снижения дозы или отмены приема пероральных глюкокортикостероидов следующие:

Взрослые: обычная доза составляет 200–800 мкг/сутки (общая суточная доза препарата может быть разделена на 2–4 ингаляции). В случае тяжелого течения бронхиальной астмы суточная доза может быть увеличена до 1600 мкг. В том случае, если рекомендуемая доза не превышает 400 мкг/сутки, всю дозу препарата можно принять за один раз (единовременно).

При подборе поддерживающей дозы необходимо стремиться к назначению минимальной эффективной дозы.

Время начала терапевтического эффекта после ингаляции одной дозы препарата составляет несколько часов. Максимальный терапевтический эффект достигается через 1–2 недели после начала лечения. Препарат Пульмикорт Турбухалер оказывает профилактическое действие на течение бронхиальной астмы и не влияет на острые проявления заболевания. Продемонстрирована лучшая эффективность будесонида при использовании Турбухалера по сравнению с аналогичной дозой будесонида в форме дозированного аэрозоля. В случае перевода пациента, находящегося в стабильном состоянии, с препарата Пульмикорт в форме аэрозоля на препарат Пульмикорт Турбухалер следует рассмотреть возможность снижения суточной дозы будесонида.

Для усиления терапевтического эффекта можно рекомендовать увеличение суточной дозы препарата Пульмикорт Турбухалер вместо комбинации препарата с пероральными глюкокортикостероидами, благодаря более низкому риску развития системных эффектов. Пациенты, получающие пероральные глюкокортикостероиды: отмену приема пероральных глюкокортикостероидов необходимо проводить на фоне стабильного состояния здоровья пациента. В течение 10 дней рекомендуется принимать высокую дозу препарата Пульмикорт на фоне приема пероральных глюкокортикостероидов в подобранной дозе. В дальнейшем дозу пероральных глюкокортикостероидов следует постепенно снижать (например, по 2,5 мг преднизолона или его аналогов) до минимального возможного уровня. Во многих случаях удаётся полностью отказаться от приема пероральных глюкокортикостероидов.

Особые группы пациентов

Нет данных о применении будесонида у пациентов с почечной недостаточностью или нарушением функции печени. Принимая во внимание выведение будесонида за счет биотрансформации в печени, можно ожидать увеличение длительности действия препарата у пациентов с выраженным циррозом печени.

Дети

Дети старше 6 лет: 100–800 мкг/сутки (общая суточная доза препарата может быть разделена на 2–4 ингаляции). В том случае, если рекомендуемая доза не превышает 400 мкг/сутки, всю дозу препарата можно принять за один раз (единовременно).

Переход на однократный приём препарата должен проводиться под наблюдением педиатра.