Действующее вещество: дабигатрана этексилат.

Каждая капсула содержит 110 мг дабигатрана этексилата, что соответствует 126,87 мг дабигатрана этексилата мезилата и 294,06 мг дабигатрана субстанции-пеллеты.

Полный перечень вспомогательных веществ:

Винная кислота

Гипромеллоза

Гипролоза

Тальк

Состав капсулы:

Крышечка и корпус:

Титана диоксид (Е171)

Индигокармин (Е132)

Каррагинан

Калия хлорид

Гипромеллоза

Вода очищенная

Состав чернил:

Шеллак

Этиловый спирт безводный¹

Изопропанол¹

Бутанол¹

Пропиленгликоль¹

Аммиака раствор концентрированный¹

Железа оксид черный (Е172)

Калия гидроксид

Вода очищенная¹

¹Этиловый спирт безводный, изопропанол, бутанол, пропиленгликоль, аммиака раствор концентрированный, вода очищенная не присутствуют в капсуле, выпариваются при нанесении.

Фармакодинамические свойства

Фармакотерапевтическая группа: антитромботические средства; прямые ингибиторы тромбина

Код АТХ: B01AE07

Механизм действия

Дабигатрана этексилат является низкомолекулярным, не обладающим фармакологической активностью предшественником активной формы дабигатрана. После приема внутрь дабигатрана этексилат быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и путем гидролиза, катализируемого эстеразами, в печени и плазме крови превращается в дабигатран. Дабигатран является мощным конкурентным обратимым прямым ингибитором тромбина и основным активным веществом в плазме крови.

Так как тромбин (сериновая протеаза) в процессе коагуляции превращает фибриноген в фибрин, угнетение активности тромбина препятствует образованию тромба. Дабигатран оказывает ингибирующее воздействие на свободный тромбин и тромбин, связанный с фибриновым сгустком, а также вызванную тромбином агрегацию тромбоцитов.

Фармакодинамические эффекты

В экспериментальных исследованиях на различных моделях тромбоза у животных in vivo и ex vivo подтверждено антитромботическое действие и антикоагулянтная активность дабигатрана после внутривенного введения и дабигатрана этексилата – после приема внутрь.

Установлена прямая корреляция между концентрацией дабигатрана в плазме крови и выраженностью антикоагулянтного эффекта. Дабигатран удлиняет АЧТВ, ЭВС и ТВ.

Калиброванное количественное определение рТВ обеспечивает оценку концентрации дабигатрана в плазме крови, которую можно сравнить с ожидаемыми концентрациями дабигатрана в плазме крови. Если калиброванное количественное определение рТВ демонстрирует концентрацию дабигатрана в плазме крови на уровне или ниже предела количественного определения, следует рассмотреть возможность дополнительных исследований коагуограммы, таких как ТВ, ЭВС или АЧТВ.

ЭВС может обеспечить прямое определение активности прямых ингибиторов тромбина.

Определение АЧТВ широкодоступно и дает приблизительное представление об интенсивности антикоагуляции, достигаемой посредством дабигатрана. Тем не менее, определение АЧТВ имеет ограниченную чувствительность и не подходит для точной количественной оценки антикоагулянтного эффекта, особенно при высоких концентрациях дабигатрана в плазме крови. Хотя высокий показатель АЧТВ следует интерпретировать с осторожностью; высокий показатель АЧТВ указывает на то, что пациент получает антикоагулянты.

В целом можно предположить, что такие показатели антикоагулянтной активности могут отражать сывороточные концентрации дабигатрана и могут служить руководством для оценки риска развития кровотечения, т. е. превышение 90-го процентиля минимальных сывороточных концентраций дабигатрана или анализа коагулирующей активности, такого как АЧТВ, измеренного на минимальном уровне (Таблица 5), считается связано с повышенным риском развития кровотечения.

Профилактика ВТЭ у пациентов после ортопедических операций

В равновесном состоянии (после 3-го дня) геометрическая средняя максимальная концентрация (С_max) дабигатрана в плазме крови, измеренная примерно через 2 часа после приема внутрь 220 мг дабигатрана этексилата, составила 70,8 нг/мл с диапазоном от 35,2 до 162 нг/мл (диапазон от 25-го до 75-го процентилей). Средняя геометрическая минимальная концентрация (С_min) дабигатрана, измеренная в конце интервала дозирования (т. е. через 24 часа после получения 220 мг дабигатрана этексилата), составляла в среднем 22,0 нг/мл с диапазоном 13,0-35,7 нг/мл (диапазон от 25-го до 75-го процентилей).

В специальном исследовании, проводившемся исключительно с участием пациентов с нарушением функции почек средней степени тяжести (КК 30–50 мл/мин), получавших дабигатрана этексилат 150 мг один раз в сутки, геометрическая средняя С_min дабигатрана, измеренная в конце интервала дозирования, была в среднем 47,5 нг/мл, в диапазоне от 29,6 до 72,2 нг/мл (диапазон от 25-го до 75-го процентилей).

У пациентов, получавших лечение с целью профилактики ВТЭ после операции по протезированию тазобедренного или коленного сустава в виде дозы 220 мг дабигатрана этексилата один раз в сутки:

• 90-й процентиль концентрации дабигатрана в плазме крови составлял 67 нг/мл, измеренный на минимальном уровне (через 20–28 часов после приема предыдущей дозы);
• 90-й процентиль АЧТВ на минимальном уровне (20-28 часов после приема предыдущей дозы) составлял 51 секунду, что в 1,3 раза превышает ВГН.

ЭВС не оценивали у пациентов, получавших лечение (220 мг дабигатрана этексилата один раз в сутки) с целью профилактики ВТЭ после хирургического вмешательства по протезированию тазобедренного или коленного сустава.

Профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с НФП

Средняя геометрическая С_max дабигатрана в плазме крови в равновесном состоянии, измеренная примерно через 2 часа после получения дабигатрана этексилата 150 мг два раза в сутки, составляла 175 нг/мл с диапазоном 117–275 нг/мл (диапазон от 25-го до 75-го процентилей). Средняя геометрическая С_min дабигатрана в плазме крови, измеренная в утренние часы в конце интервала дозирования (т. е. через 12 часов после приема внутрь дабигатрана этексилата 150 мг в вечерние часы), составила в среднем 91,0 нг/мл с диапазоном 61,0–143 нг/мл (диапазон от 25-го до 75-го процентилей).

Для пациентов с НФП, получающих лечение с целью профилактики инсульта и системных тромбоэмболий в виде дабигатрана этексилата 150 мг два раза в сутки:

• 90-й процентиль концентрации дабигатрана в плазме крови, измеренный на минимальном уровне (через 10–16 часов после приема предыдущей дозы), составил около 200 нг/мл;
• ЭВС на минимальном уровне (через 10–16 часов после приема предыдущей дозы), превышающее ВГН примерно в 3 раза, относится к наблюдаемому 90-му процентилю удлинения ЭВС на 103 секунды;
• отношение АЧТВ, превышающее ВГН в 2 раза (пролонгация АЧТВ примерно на 80 секунд) на минимальном уровне (10–16 часов после приема предыдущей дозы), отражает 90-й процентиль наблюдений.

Лечение острого ТГВ и/или ТЭЛА и профилактика смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями. Профилактика рецидивирующего ТГВ и/или ТЭЛА у взрослых пациентов

У пациентов, получавших лечение ТГВ и ТЭЛА (дабигатрана этексилат 150 мг два раза в сутки), средняя геометрическая С_min дабигатрана, измеренная в течение 10–16 часов после приема дозы в конце интервала дозирования (т. е. через 12 часов после приема дабигатрана этексилата 150 мг в вечерние часы), составила 59,7 нг/мл с диапазоном от 38,6 до 94,5 нг/мл (диапазон от 25-го до 75-го процентилей). При лечении ТГВ и ТЭЛА (дабигатрана этексилат в дозе 150 мг два раза в сутки):

• 90-й процентиль концентраций дабигатрана в плазме крови, измеренный на минимальном уровне (через 10–16 часов после получения предыдущей дозы), составил около 146 нг/мл;
• ЭВС на минимальном уровне (через 10-16 часов после приема предыдущей дозы), превышающее исходный показатель примерно в 2,3 раза, относится к наблюдаемому 90-му процентилю удлинения ЭВС на 74 секунды;
• 90-й процентиль АЧТВ на минимальном уровне (10–16 часов после приема предыдущей дозы) составлял 62 секунды, что в 1,8 раз превышает исходный показатель.

Данные по фармакокинетике у пациентов, получавших лечение дабигатрана этексилатом в дозе 150 мг два раза в сутки с целью профилактики рецидивов ТГВ и ТЭЛА, отсутствуют.

Клиническая эффективность и безопасность

Этническое происхождение

Клинически значимых этнических различий среди пациентов европеоидной расы, афроамериканцев, латиноамериканцев, монголоидной расы (пациентов из Японии и Китая) не наблюдали.

Профилактика ВТЭ у пациентов после обширного хирургического вмешательства по протезированию суставов

Результаты клинических исследований у пациентов, перенесших ортопедические операции (эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов), подтвердили сохранение параметров гемостаза и эквивалентность применения 75 мг или 110 мг дабигатрана этексилата через 1–4 часа после хирургического вмешательства и последующей поддерживающей дозы 150 или 220 мг один раз в сутки в течение 6–10 дней (при операции на коленном суставе) и 28–35 дней (при операции на тазобедренном суставе), по сравнению с эноксапарином в дозе 40 мг один раз в сутки, который применяли накануне и после вмешательства.

Показана эквивалентность антитромботического эффекта дабигатрана этексилата при применении 150 мг или 220 мг по сравнению с эноксапарином в дозе 40 мг в сутки при оценке основной конечной точки, которая включает все случаи венозных тромбоэмболий и смертность от любых причин.

Профилактика инсульта и системной тромбоэмболии у взрослых пациентов с НФП, с одним или несколькими факторами риска

При длительном, в среднем около 20 месяцев, применении у пациентов с фибрилляцией предсердий и с умеренным или высоким риском инсульта или системных тромбоэмболий было показано, что дабигатрана этексилат в дозе 110 мг, назначенный два раза в сутки, не уступал варфарину по эффективности предотвращения инсульта и системных тромбоэмболий у пациентов с НФП; также в группе дабигатрана было отмечено снижение риска внутричерепных кровотечений и общей частоты кровотечений. Применение более высокой дозы препарата (150 мг два раза в сутки) достоверно снижало риск ишемического и геморрагического инсультов, сердечно-сосудистой смертности, внутричерепных кровотечений и общей частоты кровотечений по сравнению с варфарином. Меньшая доза дабигатрана характеризовалась существенно более низким риском больших кровотечений по сравнению с варфарином.

Чистый клинический эффект оценивался путем определения комбинированной конечной точки, включавшей частоту инсульта, системных тромбоэмболий, ТЭЛА, острого инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой смертности и больших кровотечений.

Ежегодная частота перечисленных событий у пациентов, получавших дабигатрана этексилат, была ниже, чем у пациентов, получавших варфарин.

Изменения в лабораторных показателях функции печени у пациентов, получавших дабигатрана этексилат, отмечались со сравнимой или меньшей частотой по сравнению с пациентами, получавшими варфарин.

Дополнительное изучение дабигатрана этексилата в наблюдательных исследованиях у пациентов с НФП свидетельствует, что показатели эффективности и безопасности препарата в клинической практике соответствуют результатам рандомизированных исследований.

Результаты проспективного рандомизированного исследования RE-CIRCUIT продемонстрировали, что выполнение катетерной аблации у пациентов с пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией предсердий, получающих непрерывный курс дабигатрана этексилата в дозе 150 мг (1 капсула) два раза в сутки, характеризуется меньшим риском больших кровотечений в сравнении с пациентами, у которых процедура выполнялась на фоне непрерывного курса варфарина. Различий между группами сравнения в отношении частоты комбинированной конечной точки, включающей инсульты, системные эмболии или транзиторные ишемические атаки, выявлено не было.

Пациенты, перенесшие ЧКВ со стентированием

Результаты открытого рандомизированного исследования RE-DUAL PCI продемонстрировали, что применение дабигатрана этексилата в дозе 150 мг два раза в сутки, либо в дозе 110 мг два раза в сутки в комбинации с клопидогрелом или тикагрелором у пациентов с НФП, перенесших ЧКВ со стентированием, характеризуется меньшим риском развития первичной конечной точки (большие и клинически значимые кровотечения по классификации ISTH) в сравнении с комбинированной терапией, включающей в себя варфарин в сочетании с клопидогрелом или тикагрелором и АСК. При этом в отношении комбинированной конечной точки эффективности, включавшей в себя смерть, тромбоэмболические события (инфаркт миокарда, инсульт или системные эмболии), либо незапланированную реваскуляризацию, объединенная группа пациентов, получавших дабигатрана этексилат (обе дозы препарата) в комбинации с клопидогрелом или тикагрелором, не уступала по эффективности группе пациентов, получавших комбинированную терапию варфарином в сочетании с клопидогрелом или тикагрелором и АСК.

Профилактика тромбоэмболий у пациентов с протезированным клапаном сердца

В ходе клинических исследований фазы II применения дабигатрана этексилата и варфарина у пациентов, перенесших операцию по замене клапана сердца механическим протезом (недавно проведенные операции и операции, проведенные более 3-х месяцев назад), было выявлено повышение частоты тромбоэмболий и общего числа кровотечений (преимущественно за счет малых кровотечений) у пациентов, получавших дабигатрана этексилат. В раннем послеоперационном периоде большие кровотечения в основном характеризовались геморрагическим выпотом в перикард, особенно у пациентов, которым дабигатрана этексилат был назначен в раннем периоде (на 3 день) после хирургической замены клапана сердца.

Лечение ТГВ и ТЭЛА у взрослых пациентов (лечение ТГВ/ТЭЛА) и профилактика смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями, у взрослых пациентов

Результаты клинических исследований у пациентов с наличием острого ТГВ и/или ТЭЛА, которые первоначально получали парентеральную терапию в течение, как минимум, 5 дней, подтвердили, что дабигатрана этексилат в дозе 150 мг, назначенный два раза в сутки, не уступал варфарину по эффективности в отношении снижения частоты рецидивирующего симптоматического ТГВ и/или ТЭЛА и случаев смерти, обусловленных этими заболеваниями, на протяжении 6-месячного периода лечения. У пациентов, получавших дабигатрана этексилат, кровотечения отмечались значительно реже, чем у пациентов, получавших варфарин.

Частота развития инфаркта миокарда во всех проводимых исследованиях при ВТЭ во всех лечебных группах была низкой.

Показатели функции печени

В исследованиях с применением активных препаратов сравнения возможные изменения показателей функции печени возникали у пациентов, получавших дабигатрана этексилат, со сравнимой или меньшей частотой, чем у пациентов, получавших варфарин. В исследовании с плацебо существенного различия в отношении изменений показателей функции печени, возможно имеющих клиническое значение, между группами с применением дабигатрана этексилата и плацебо не отмечалось.

Профилактика рецидивирующего ТГВ и ТЭЛА у взрослых пациентов (профилактика ТГВ/ТЭЛА)

Результаты клинического исследования у пациентов с рецидивирующим ТГВ и ТЭЛА, уже получавших в течение от 3 до 12 месяцев антикоагулянтную терапию и нуждавшихся в ее продолжении, подтвердили, что лечение дабигатрана этексилатом в дозе 150 мг два раза в сутки не уступало лечебному эффекту варфарина (р = 0,0135). У пациентов, получавших дабигатрана этексилат, кровотечения отмечались значительно реже, чем у пациентов, получавших варфарин.

В исследовании сравнения дабигатрана этексилата с плацебо у пациентов, уже получавших в течение от 6 до 18 месяцев АВК, было установлено, что дабигатран превосходил плацебо в отношении профилактики рецидивирующего симптоматического ТГВ/ТЭЛА, включая случаи смерти от неустановленной причины; снижение риска за период лечения составило 92 % (р < 0,0001).

Частота развития инфаркта миокарда во всех проводимых исследованиях при ВТЭ во всех лечебных группах была низкой.

Показатели функции печени

В исследованиях с применением активных препаратов сравнения возможные изменения показателей функции печени возникали у пациентов, получавших дабигатрана этексилат, со сравнимой или меньшей частотой, чем у пациентов, получавших варфарин. В исследовании с плацебо существенного различия в отношении изменений показателей функции печени, возможно имеющих клиническое значение, между группами с применением дабигатрана этексилата и плацебо не отмечалось.

Фармакокинетические свойства

После приема внутрь дабигатрана этексилат быстро и полностью превращается в дабигатран, который является активной формой в плазме крови. Расщепление пролекарства дабигатрана этексилата в результате катализируемого эстеразой гидролиза до активного вещества дабигатрана является преобладающей метаболической реакцией. Абсолютная биодоступность дабигатрана после приема внутрь составила примерно 6,5 %.

После приема внутрь у здоровых добровольцев фармакокинетический профиль дабигатрана в плазме крови характеризуется быстрым увеличением его концентрации в плазме крови, при этом C_max достигается в течение 0,5 и 2,0 часов после приема.

Абсорбция

При применении дабигатрана этексилата через 1-3 часа после оперативного лечения отмечается снижение скорости всасывания препарата по сравнению со здоровыми добровольцами. AUC характеризуется постепенным повышением амплитуды без появления высокого пика концентрации в плазме крови. C_max в плазме крови отмечается через 6 часов после применения дабигатрана этексилата. Следует отметить, что такие факторы, как анестезия, парез желудочно-кишечного тракта и хирургическая операция могут иметь значение в замедлении всасывания независимо от лекарственной формы препарата. Снижение скорости всасывания препарата отмечается обычно только в день операции. В последующие дни всасывание дабигатрана происходит быстро, с достижением C_max через 2 часа после его приема внутрь.

Прием пищи не влияет на биодоступность дабигатрана этексилата, однако время достижения C_max возрастает на 2 часа.

Значения C_max и AUC были пропорциональны принятой внутрь дозе.

При приеме дабигатрана этексилата в виде пеллет без специальной капсульной оболочки, изготовленной из гипромеллозы, биодоступность дабигатрана по сравнению с лекарственной формой в капсулах может увеличиваться примерно на 75 % при однократном приеме и примерно на 37 % при достижении равновесного состояния. Поэтому следует сохранять целостность капсул, изготовленных из гипромеллозы, при применении препарата с тем, чтобы избежать непреднамеренного повышения биодоступности дабигатрана этексилата.

Распределение

Наблюдалось независимое связывание дабигатрана с белками плазмы крови человека при низкой (34–35 %) его концентрации. Объем распределения дабигатрана составляет 60-70 л и превосходит объем общего содержания воды в организме, что указывает на умеренное распределение дабигатрана в тканях.

Биотрансформация

Метаболизм и выведение дабигатрана изучали после однократного внутривенного введения радиоактивно меченого дабигатрана здоровым мужчинам. После внутривенного введения радиоактивная метка дабигатрана выводилась в основном почками (85 %). Выведение через кишечник составляло 6 % от введенной дозы. Степень извлечения общей радиоактивности составляла 88–94 % от введенной дозы через 168 часов после введения дозы.

Дабигатран подвергается конъюгации с образованием фармакологически активных ацилглюкуронидов. Существуют четыре позиционных изомера, 1-O, 2-O, 3-O, 4-O-ацилглюкуронид, каждый из которых составляет менее 10 % от общего количества дабигатрана в плазме крови. Следы других метаболитов обнаруживаются только при использовании высокочувствительных аналитических методов. Как правило, дабигатран выводится в неизмененном виде почками со скоростью примерно 100 мл/мин, соответствующей скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Элиминация

Концентрация дабигатрана в плазме крови продемонстрировала биэкспоненциальное снижение со средним конечным периодом полувыведения (T½) 11 часов у здоровых добровольцев пожилого возраста. После многократного применения препарата конечный T½ составил около 12–14 часов. T½ не зависел от принятой внутрь дозы. T½ удлиняется при нарушении функции почек, что отражено в Таблице 28.

Фармакокинетика у различных групп пациентов

Почечная недостаточность

В исследованиях I фазы экспозиция (AUC) дабигатрана после приема внутрь примерно в 2,7 раз выше у добровольцев с умеренной почечной недостаточностью (КК 30–50 мл/мин), чем у добровольцев без нарушений функции почек.

У небольшого числа добровольцев с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК 10–30 мл/мин) AUC дабигатрана была примерно в 6 раз выше, а T½ примерно в 2 раза длиннее, чем у пациентов без почечной недостаточности.

Таблица 28. T½ совокупного дабигатрана у здоровых участников и участников с нарушением функции почек

Кроме того, экспозицию дабигатрана (минимальное и пиковое значения) оценивали в проспективном открытом рандомизированном фармакокинетическом исследовании у пациентов с НФП и нарушением функции почек тяжелой степени (определяемой как клиренс креатинина [КК] 15–30 мл/мин), получающих дабигатрана этексилат 75 мг два раза в сутки.

Такой режим привел к средней геометрической минимальной концентрации (C_min), равной 155 нг/мл (gCV – 76,9 %), измеренной непосредственно перед получением следующей дозы, и к средней геометрической C_max, равной 202 нг/мл (gCV 70,6 %), измеренной через два часа после получения последней дозы.

Выведение дабигатрана посредством гемодиализа исследовали у 7 пациентов с почечной недостаточностью в терминальной стадии без фибрилляции предсердий. Диализ проводили со скоростью потока диализата 700 мл/мин, продолжительностью 4 часа и скоростью кровотока 200 мл/мин или 350–390 мл/мин. Это привело к снижению от 50 до 60 % концентрации дабигатрана соответственно. Количество вещества, выводимого посредством диализа, пропорционально скорости кровотока до 300 мл/мин. Антикоагулянтная активность дабигатрана снижалась по мере уменьшения его концентрации в плазме крови; процедура не влияла на соотношение фармакокинетика/фармакодинамика.

Пациенты пожилого возраста

Специфические фармакокинетические исследования I фазы с участием пациентов пожилого возраста продемонстрировали увеличение AUC на 40–60 % и C_max – более чем на 25 % по сравнению с таковыми у молодых добровольцев.

Влияние возраста на экспозицию дабигатрана подтвердили в исследовании RE-LY с более высокой C_min примерно на 31 % у пациентов в возрасте ≥ 75 лет и примерно на 22 % более низкой минимальной концентрацией у пациентов в возрасте < 65 лет по сравнению с пациентами в возрасте от 65 до 75 лет.

Печеночная недостаточность

Не наблюдали изменений в экспозиции дабигатрана у 12 участников с печеночной недостаточностью средней степени тяжести (класс B по классификации Чайлд-Пью) по сравнению с 12 пациентами из контрольной группы.

Масса тела

C_min дабигатрана были примерно на 20 % ниже у пациентов с массой тела > 100 кг по сравнению с пациентами с массой тела 50–100 кг. Большинство (80,8 %) добровольцев относились к группе пациентов с массой тела ≥ 50 кг и < 100 кг, явных различий не отмечали (см. разделы 4.2. и 4.4.). Доступны ограниченные клинические данные для пациентов с массой тела < 50 кг.

Пол

Экспозиция действующего вещества в исследованиях первичной профилактики ВТЭ была примерно на 40–50 % выше у пациентов женского пола; коррекция дозы препарата не требуется.

Этническое происхождение

Не регистрировали клинически значимые межэтнические различия между пациентами европеоидной расы, афроамериканцами, латиноамериканцами, японцами и китайцами в отношении фармакокинетики и фармакодинамики дабигатрана.

Фармакокинетические взаимодействия

Исследования взаимодействия в условиях in vitro не показали ингибирования или индукции основных изоферментов системы цитохрома P450. Это было подтверждено исследованиями в условиях in vivo на здоровых добровольцах, которые не продемонстрировали взаимодействия между этим лечением и следующими действующими веществами: аторвастатином (изофермент CYP3A4), дигоксином (взаимодействие с переносчиком для P-gp) и диклофенаком (изофермент CYP2C9).

• Гиперчувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ.
• Нарушение функции почек тяжелой степени (КК < 30 мл/мин).
• Активное клинически значимое кровотечение.
• Заболевание или состояние с высоким риском развития обширного кровотечения, например, активное или недавно перенесенное изъязвление желудочно-кишечного тракта, злокачественное новообразование с высоким риском развития кровотечений, недавно полученные черепно-мозговая травма или травма спинного мозга, недавно проведенное хирургическое вмешательство на головном мозге, спинном мозге или офтальмологическая операция, недавнее внутричерепное кровоизлияние, диагностированное варикозное расширение вен пищевода или подозрение на него, артериовенозная мальформация, сосудистая аневризма или значимая патология сосудов спинного или головного мозга.
• Одновременное применение любых других антикоагулянтов, например, НФГ, низкомолекулярных гепаринов (НМГ) (эноксапарин натрия, далтепарин натрия и др.), производных гепарина (фондапаринукс натрия и др.), пероральных антикоагулянтами (варфарин, ривароксабан, апиксабан и др.), за исключением особых случаев, таких как: изменение антикоагулянтной терапии, применение НФГ в дозах, необходимых для обеспечения функционирования центрального венозного катетера или артериального катетера или применение НФГ во время катетерной аблации у пациентов с НФП.
• Печеночная недостаточность или заболевание печени, которые могут повлиять на выживаемость.
• Одновременное применение мощных ингибиторов P-gp: кетоконазол для системного применения, циклоспорин, итраконазол, дронедарон, такролимус и фиксированная комбинация глекапревир + пибрентасвир.
• Наличие протезированных клапанов сердца, требующих назначения антикоагулянтной терапии.

Особые указания и меры предосторожности при применении

Риск развития кровотечений

Применение препарата Дабиксом, так же как и других антикоагулянтов, рекомендуется с осторожностью при состояниях, сопровождающихся повышенным риском развития кровотечения, или при одновременном применении лекарственных препаратов, влияющих на гемостаз за счет ингибирования агрегации тромбоцитов. Во время терапии препаратом Дабиксом возможно развитие кровотечений различной локализации. Следует проводить поиск источника вероятного кровотечения при любом необъяснимом снижении уровня гемоглобина и/или гематокрита или артериального давления.

В ситуации опасного для жизни или неконтролируемого кровотечения, когда требуется быстрое прекращение антикоагулянтного эффекта дабигатрана этексилата, доступен специфический антагонист фармакодинамического действия дабигатрана, препарат Праксбайнд (идаруцизумаб). Дабигатран может быть удален из организма с помощью гемодиализа. Для взрослых пациентов другими возможными вариантами является введение свежей цельной крови или свежезамороженной плазмы, факторов свертывания крови (активированный или неактивированный) в форме лиофилизата для приготовления раствора, факторов свертывания крови VIIа рекомбинантный или тромбоцитарной массы.

В клинических исследованиях применение дабигатрана этексилата было связано с повышением частоты больших желудочно-кишечных кровотечений. Повышенный риск наблюдался у пациентов пожилого возраста (≥ 75 лет) при применении дабигатрана этексилата в дозе 150 мг два раза в сутки. Дополнительные факторы риска включают одновременное применение ингибиторов агрегации тромбоцитов, таких как клопидогрел и ацетилсалициловая кислота (АСК) или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также наличие эзофагита, гастрита или ГЭРБ.

Факторы риска

В Таблице 4 приведены факторы, которые могут увеличить риск развития кровотечения.

Таблица 4. Факторы, увеличивающие риск развития кровотечения

Ограниченные данные доступны для пациентов с массой тела менее 50 кг.

Меры предосторожности и контроль риска развития кровотечения

Оценка соотношения «польза – риск»

Наличие заболеваний, проведение хирургических операций или инвазивных процедур и/или одновременное применение лекарственных препаратов (например, НПВП, ингибиторов агрегации тромбоцитов, СИОЗС и СИОЗСН), значительно увеличивающих риск развития обширного кровотечения, требуют тщательной оценки соотношения «польза – риск». Препарат Дабиксом следует назначать только в случае если польза применения превышает риск развития кровотечения.

Тщательное клиническое наблюдение

В течение всего периода лечения пациенты нуждаются в пристальном наблюдении для выявления симптомов геморрагических осложнений и анемии, особенно при наличии нескольких факторов риска (см. Таблицу 4 выше). Особую осторожность следует проявлять при одновременном применении препарата Дабиксом с верапамилом, амиодароном, хинидином или кларитромицином (ингибиторами P-gp) и особенно при развитии кровотечений, в частности у пациентов с нарушением функции почек легкой или средней степени тяжести.

У пациентов, одновременно получающих НПВП, рекомендуется тщательное наблюдение за симптомами кровотечения.

Отмена терапии препаратом Дабиксом

В случае развития острой почечной недостаточности препарат Дабиксом следует отменить.

При развитии обширных кровотечений препарат Дабиксом следует отменить, найти источник кровотечения и рассмотреть возможность применения специфического антагониста фармакодинамического действия дабигатрана, препарат Праксбайнд (идаруцизумаб).

Применение ингибиторов протонной помпы (ИПП)

Применение ИПП можно рассматривать как способ профилактики желудочно-кишечного кровотечения.

Лабораторные показатели свертывающей системы (коагулограмма)

Несмотря на то, что применение дабигатрана этексилата не требует постоянного контроля антикоагулянтной активности, при наличии дополнительных факторов риска оценка угнетения системы свертываемости (на фоне терапии дабигатрана этексилатом) может быть необходима для выявления чрезмерной антикоагулянтной активности дабигатрана этексилата.

Определение показателей разбавленного тромбинового времени (рТВ), экаринового времени свертывания (ЭВС) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) могут предоставить полезную информацию, но результаты следует интерпретировать с осторожностью из-за вариабельности между исследованиями (см. раздел 5.1.). Определение международного нормализованного отношения (МНО) ненадежно у пациентов, получающих препарат Дабиксом, так как регистрировались ложноположительные повышения показателей МНО. Поэтому определение МНО проводить не следует.

В Таблице 5 представлены минимальные пороговые значения коагулограммы, которые могут быть связаны с повышенным риском развития кровотечения.

Таблица 5. Минимальные пороговые значения коагулограммы, которые могут быть связаны с повышенным риском развития кровотечения

Применение фибринолитических препаратов для лечения острого ишемического инсульта

Применение фибринолитических препаратов может рассматриваться только в случае, если показатели ТВ, ЭВС или АЧТВ у пациента не превышают ВГН местного референсного диапазона.

Хирургические вмешательства и инвазивные процедуры

У пациентов, получающих терапию дабигатрана этексилатом при проведении хирургических операций или инвазивных процедур, повышается риск развития кровотечения. Выполнение хирургического вмешательства может потребовать временного прекращения приема препарата Дабиксом.

Выполнение кардиоверсии при НФП не требует перерыва в приеме препарата Дабиксом. Отсутствуют данные по применению дабигатрана этексилата в дозе 110 мг два раза в сутки у пациентов с катетерной аблацией при НФП.

Следует проявлять осторожность при временном прекращении лечения при проведении хирургических вмешательств; требуется проведение исследования коагулограммы. У пациентов с почечной недостаточностью клиренс дабигатрана может удлиняться. Это следует учитывать перед проведением любых хирургических вмешательств. В таких случаях проведение исследования коагулограммы поможет диагностировать нарушение гемостаза.

Экстренное хирургическое вмешательство или неотложные процедуры

Препарат Дабиксом следует временно отменить. Если для выполнения хирургического вмешательства/процедуры требуется быстрое прекращение антикоагулянтного эффекта, следует рассмотреть возможность введения специфического антагониста дабигатрана – Праксбайнд (идаруцизумаб).

Дабигатран может быть удален из организма с помощью гемодиализа.

Прекращение терапии дабигатрана этексилатом подвергает пациента риску тромбообразования, связанному с их основным заболеванием. Прием препарата Дабиксом может быть возобновлен через 24 часа после введения специфического антагониста дабигатрана – Праксбайнд (идаруцизумаб) при условии достижения адекватного гемостаза и клинически стабильного состояния пациента.

Срочное хирургическое вмешательство/процедуры

Следует временно прекратить прием препарата Дабиксом. Хирургическое вмешательство следует по возможности отложить минимум на 12 часов после последнего приема препарата Дабиксом. Если хирургическое вмешательство не может быть отложено, выполнение операции может быть ассоциировано с повышенным риском развития кровотечения. Следует оценить соотношение риска развития кровотечения и необходимости вмешательства.

Плановое хирургическое вмешательство

Если возможно, препарат Дабиксом следует отменить, по крайней мере, за 24 часа до выполнения инвазивных и хирургических процедур. У пациентов с повышенным риском развития кровотечения или перед проведением обширных хирургических вмешательств, требующих адекватного гемостаза, следует рассмотреть возможность отмены препарата Дабиксом за 2–4 дня до хирургического вмешательства.

В Таблице 6 представлены правила прекращения приема препарата перед инвазивной процедурой или хирургическим вмешательством.

Таблица 6. Правила прекращения приема препарата перед инвазивной процедурой или хирургическим вмешательством

Спинальная анестезия/эпидуральная анестезия/люмбальная пункция

Такие процедуры, как спинномозговая анестезия, могут потребовать полного восстановления гемостаза.

Травматичное выполнение эпидуральной или спинномозговой пункции или повторная пункция, а также длительное использование эпидурального катетера может повышать риск развития спинномозгового кровотечения или эпидуральной гематомы. Первую дозу препарата Дабиксом следует принимать не ранее, чем через 2 часа после удаления катетера. Пациенты должны находиться под наблюдением для выявления признаков или симптомов неврологических нарушений, которые могут быть обусловлены спинномозговым кровотечением или эпидуральной гематомой.

Период после проведения инвазивной процедуры/хирургического вмешательства

После инвазивной процедуры или хирургического вмешательства прием препарата Дабиксом следует возобновить/начать как можно скорее, если позволяет клиническое состояние и достигнут адекватный гемостаз.

Следует с осторожностью наблюдать за состоянием пациентов с риском развития кровотечения или с риском развития передозировки, особенно у пациентов с умеренным нарушением функции почек (КК 30-50 мл/мин).

Пациенты с высоким риском хирургической смертности и внутренними факторами риска развития тромбоэмболических осложнений

Данные по эффективности и безопасности применения дабигатрана этексилата у этих пациентов ограничены, поэтому их следует наблюдать с осторожностью.

Хирургическое вмешательство при переломе шейки бедра

Нет данных о применении препарата Дабиксом пациентами, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу перелома шейки бедра. В связи с этим, лечение не рекомендуется.

Нарушение функции печени

Пациенты с повышенной сывороточной активностью «печеночных» ферментов (> 2-кратной ВГН) были исключены из основных исследований. В этой группе пациентов опыт лечения отсутствует, поэтому применение препарата Дабиксом таким пациентам не рекомендуется. Препарат противопоказан пациентам с печеночной недостаточностью или заболеванием печени, которые могут повлиять на выживаемость.

Взаимодействие с индукторами P-gp

Одновременное применение индукторов P-gp может привести к снижению концентрации дабигатрана в плазме крови, поэтому одновременное применение с индукторами P-gp следует избегать.

Пациенты с антифосфолипидным синдромом (АФС)

Применение антикоагулянтов прямого действия, в том числе дабигатрана этексилата, не рекомендуется у пациентов, имеющих тромбозы в анамнезе, у которых диагностирован АФС. У пациентов с тройной серопозитивностью (наличие волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину и антител к бета-2-гликопротеину I) терапия антикоагулянтами прямого действия сопровождается повышенной частотой рецидивов тромботических событий в сравнении с терапией АВК.

Инфаркт миокарда (ИМ)

В исследовании III фазы RE-LY (см. раздел 5.1.) общая частота развития ИМ составила 0,82, 0,81 и 0,64 % в год при применении дабигатрана этексилата в дозе 110 мг два раза в сутки, дабигатрана этексилата в дозе 150 мг два раза в сутки и варфарина соответственно, увеличение относительного риска (ОР) для дабигатрана на 29 % и 27 % по сравнению с варфарином. Независимо от терапии самый высокий абсолютный риск развития ИМ наблюдали в следующих подгруппах с аналогичным ОР: пациенты с перенесенным ИМ, пациенты в возрасте ≥ 65 лет с сахарным диабетом или ИБС, пациенты с фракцией выброса левого желудочка < 40 % и пациенты с нарушением функции почек средней степени тяжести. Кроме того, более высокий риск развития ИМ отмечали у пациентов, одновременно получавших АСК в комбинации с клопидогрелом или монотерапию клопидогрелом.

В трех исследованиях III фазы ТГВ/ТЭЛА, контролируемых по действующему препарату, сообщалось о более высокой частоте развития ИМ у пациентов, получавших дабигатрана этексилат, в сравнении с пациентами, получающими варфарин: 0,4 % по сравнению с 0,2 % в краткосрочных исследованиях RE-COVER и RE-COVER II; и 0,8 % по сравнению с 0,1 % в долгосрочном исследовании RE-MEDY. В рамках данного исследования такое увеличение было статистически значимым (p = 0,022).

В исследовании RE-SONATE, в котором сравнивали дабигатрана этексилат с плацебо, частота развития ИМ составила 0,1 % для пациентов, получавших дабигатрана этексилат, и 0,2 % – для пациентов, получавших плацебо.

Пациенты с активным злокачественным новообразованием (ТГВ/ТЭЛА)

Не были определены эффективность и безопасность для пациентов с ТГВ/ТЭЛА и активным злокачественным новообразованием.

Резюме профиля безопасности

В исследованиях, контролируемых по действующему препарату, 6 684 пациента получали дабигатрана этексилат в дозе 150 мг или 220 мг в сутки с целью профилактики ВТЭ.

Наиболее распространенные нежелательные явления включают: кровотечения, возникающие примерно у 14 % пациентов; частота развития обширных кровотечений (в том числе кровотечений из раны) составляет менее 2 %.

Несмотря на низкую частоту развития кровотечения в клинических исследованиях, может развиться обширное или тяжелое кровотечение и, независимо от локализации, оно может привести к инвалидизации, угрозе жизни или даже летальному исходу.

Безопасность дабигатрана этексилата оценивали в 10 исследованиях III фазы с участием 23 393 пациентов, получавших дабигатрана этексилат (см. Таблицу 10).

Табличное резюме нежелательных реакций

Частота побочных эффектов, приведенных ниже в Таблице 10, определялась соответственно следующему (классификация Всемирной организации здравоохранения): очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 - < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 - < 1/100), редко (≥ 1/10000 - < 1/1000), очень редко (< 1/10000), неизвестно (невозможно оценить на основании имеющихся данных).

Нежелательные реакции сгруппированы в соответствии с порядком на основании системно-органных классов (СОК).

Таблица 10. Нежелательные реакции (НР)

Описание отдельных нежелательных реакций

Геморрагические осложнения

В связи с фармакологическим механизмом действия применение дабигатрана этексилата может быть связано с повышенным риском развития скрытого или явного кровотечения любой локализации. Симптомы и степень тяжести (в том числе летальность) будут отличаться в зависимости от локализации и обширности или длительности кровотечения и/или анемии. В клинических исследованиях кровотечения из слизистых оболочек (например, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы) наблюдались чаще во время длительного лечения дабигатрана этексилатом по сравнению с лечением АВК. Таким образом, в дополнение к адекватному клиническому наблюдению для выявления скрытого кровотечения имеет значение лабораторное исследование определения уровней гемоглобина/гематокрита. Риск развития кровотечения может быть увеличен в определенных группах пациентов, например, у пациентов с нарушениями функции почек средней степени тяжести и/или у пациентов, которые находятся на лечении препаратами, влияющими на гемостаз, или у пациентов, получающих мощные ингибиторы P-gp. Геморрагические осложнения могут проявляться в виде слабости, бледности, головокружения, головной боли или отека неустановленной этиологии, одышки и шока неустановленной этиологии.

При применении дабигатрана этексилата регистрировали такие осложнения кровотечения, как компартмент-синдром (синдром сдавления) и острая почечная недостаточность, вследствие гипоперфузии. Поэтому при оценке состояния пациента, получающего антикоагулянтную терапию, следует учитывать риск развития кровотечения. В случае развития неконтролируемого кровотечения применяется специфический препарат, нейтрализующий действие дабигатрана, – идаруцизумаб.

Первичная профилактика ВТЭ в ортопедической хирургии

В Таблице 11 представлено количество (%) пациентов двух основных клинических исследований, у которых в зависимости от дозы применения дабигатрана этексилат с целью профилактики ВТЭ возникла НР в виде кровотечения.

Таблица 11. Количество (%) пациентов, у которых развилось НР (кровотечение)

Профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых пациентов с НФП, с одним или несколькими факторами риска

В Таблице 12 представлены случаи кровотечений с разделением на обширные и любые кровотечения в исследовании профилактики тромбоэмболического инсульта и системной эмболии у пациентов с НФП.

Таблица 12. Кровотечения в исследовании профилактики тромбоэмболического инсульта и системной эмболии у пациентов с НФП

Пациенты были рандомизированы на группы: дабигатрана этексилат в дозе 110 мг два раза в сутки и дабигатрана этексилат в дозе 150 мг два раза в сутки; отмечали значительно меньший риск развития угрожающих жизни кровотечений и внутричерепных кровоизлияний по сравнению с таковым при применении варфарина [p < 0,05]. Обе дозы дабигатрана этексилата также демонстрировали статистически значимое снижение общей частоты развития кровотечений. Пациенты, принимающие дабигатран в дозе 110 мг два раза в сутки, демонстрировали значительно меньший риск развития обширных кровотечений по сравнению с таковым при применении варфарина (ОР – 0,81 [p = 0,0027]). Пациенты, принимающие дабигатрана этексилат в дозе 150 мг два раза в сутки, демонстрировали значительно больший риск обширных желудочно-кишечных кровотечений по сравнению с таковым при применении варфарина (ОР – 1,48 [p = 0,0005]). Такой эффект отмечали в основном у пациентов в возрасте ≥ 75 лет.

Клиническая эффективность применения дабигатрана этексилата с целью профилактики инсульта и системной эмболии и снижения риска развития внутричерепного кровоизлияния по сравнению с варфарином сохраняется в отдельных подгруппах (например, пациенты с нарушением функции почек, пациенты разного возраста, пациенты с сопутствующим применением лекарственных средств, таких как антиагреганты или ингибиторы P-gp). В то время, как у определенных подгрупп пациентов фиксируют повышенный риск развития обширного кровотечения при применении антикоагулянтов, повышенный риск развития кровотечения при применении дабигатрана этексилата связан с желудочно-кишечным кровотечением, которое обычно наблюдают в течение первых 3-6 месяцев после начала лечения дабигатрана этексилатом.

Лечение ТГВ и ТЭЛА, профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА у взрослых пациентов (лечение ТГВ/ТЭЛА)

В Таблице 13 представлены случаи кровотечений в объединенных основных исследованиях (RE-COVER и RE-COVER II) лечения ТГВ и ТЭЛА. В объединенных исследованиях первичные конечные точки безопасности – обширное кровотечение, обширное или клинически значимое кровотечение и любое кровотечение – регистрировали значительно реже, чем при применении варфарина при номинальной вероятности ошибки I рода, равной 5 %.

Таблица 13. Кровотечения в исследованиях RE-COVER и RE-COVER II (лечения ТГВ и ТЭЛА)

Количество кровотечений для обеих схем лечения подсчитывают от первого приема внутрь дабигатрана этексилата или варфарина после прекращения парентеральной терапии (период лечения только при приеме дабигатрана этексилата внутрь). Учитывают все кровотечения, возникшие во время лечения дабигатрана этексилатом. Учитывают все кровотечения, возникшие во время лечения варфарином, за исключением тех, которые развились в период перекрытия применения варфарина и парентеральной терапии.

В Таблице 14 перечислены кровотечения исследования RE-MEDY, посвященном профилактике ТГВ и ТЭЛА. Некоторые кровотечения (обширное кровотечение (ОК)/клинически значимое кровотечение (КЗК); любое кровотечение) встречались значительно реже при номинальной вероятности ошибки I рода, равной 5 %, у пациентов, получавших дабигатрана этексилат по сравнению с теми, кто получал варфарин.

Таблица 14. Кровотечения в исследовании RE-MEDY (профилактика ТГВ и ТЭЛА)

*Невозможно оценить ОР, поскольку ни в одной когорте/группе лечения кровотечение не зарегистрировали

В Таблице 15 перечислены кровотечения в исследовании RE-SONATE (профилактика ТГВ и ТЭЛА). Частота развития комбинации ОК/КЗК и частота развития любого кровотечения была значительно ниже при номинальной вероятности ошибки I рода, равной 5 %, у пациентов, получавших плацебо, по сравнению с пациентами, получавшими дабигатрана этексилат.

Taблица 15. Кровотечения в исследовании RE-SONATE (профилактика ТГВ и ТЭЛА)

*Невозможно оценить ОР, поскольку ни в одной группе лечения кровотечение не зарегистрировали

Агранулоцитоз и нейтропения

В ходе применения дабигатрана этексилата в пострегистрационном периоде очень редко отмечали агранулоцитоз и нейтропению. Поскольку НР фиксируют в рамках пострегистрационного наблюдения популяции неопределенного размера невозможно достоверно определить частоту их развития. Частоту сообщений оценили как 7 явлений на 1 миллион пациенто-лет для агранулоцитоза и 5 явлений на 1 миллион пациенто-лет для нейтропении.

Взаимодействие с переносчиками

Дабигатрана этексилат представляет собой эффлюксный переносчик для P-gp. Ожидается, что одновременное применение ингибиторов P-gp (см. Таблицу 7) приведет к увеличению концентрации дабигатрана в плазме крови.

Если не указано иное, при одновременном применении дабигатрана этексилата с мощными ингибиторами P-gp требуется тщательное клиническое наблюдение с целью выявления признаков кровотечения или анемии. При одновременном применении с некоторыми ингибиторами P-gp может потребоваться снижение дозы.

Таблица 7. Взаимодействие с переносчиками

Антикоагулянты и антиагрегантные лекарственные препараты

Отсутствует или ограничен опыт применения лекарственных средств, которые могут увеличить риск развития кровотечений при одновременном применении с дабигатрана этексилатом: антикоагулянты, такие как НФГ, НМГ и производные гепарина (фондапаринукс, дезирудин), тромболитические лекарственные препараты и АВК, ривароксабан или другие пероральные антикоагулянты и антиагрегантные лекарственные препараты, такие как антагонисты рецепторов GPIIb/IIIa, тиклопидин, прасугрел, тикагрелор, декстран и сульфинпиразон.

На основании данных, собранных в исследовании RE-LY III фазы, отметили, что одновременное применение других антикоагулянтов для приема внутрь или парентерального введения увеличивает частоту развития обширных кровотечений как при применении дабигатрана этексилата, так и варфарина примерно в 2,5 раза, что в основном связано с ситуациями при переходе с одного антикоагулянта на другой. Кроме того, одновременное применение антиагрегантов, АСК или клопидогрела примерно вдвое увеличивало частоту развития обширных кровотечений при получении как дабигатрана этексилата, так и варфарина.

НФГ можно вводить в дозах, необходимых для поддержания функционирования открытого центрального венозного или артериального катетера, или во время катетерной аблации при НФП.

Таблица 8. Взаимодействия дабигатрана этексилата с антикоагулянтами и антиагрегантными лекарственными препаратами

Другие взаимодействия

Таблица 9. Другие взаимодействия

Взаимодействия, связанные с метаболизмом дабигатрана этексилата и дабигатрана

Дабигатрана этексилат и дабигатран не метаболизируются системой цитохрома P450 и не оказывают в условиях in vitro воздействия на ферменты системы цитохрома P450 человека. Таким образом, никаких взаимодействий дабигатрана с соответствующими лекарственными препаратами не ожидается.

Режим дозирования

Препарат Дабиксом выпускается в капсулах 75 мг, 110 мг и 150 мг.

Первичная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у взрослых пациентов, перенесших плановое тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава или тотальное эндопротезирование коленного сустава

Рекомендуемые дозы препарата Дабиксом и продолжительность терапии для первичной профилактики венозных тромбоэмболий (ВТЭ) при ортопедических операциях представлены в Таблице 1.

Таблица 1. Рекомендуемые дозы и продолжительность терапии для первичной профилактики ВТЭ при ортопедических операциях

*У пациентов с умеренным нарушением функции почек, одновременно получающих верапамил, см. раздел «Применение в особых группах пациентов».

При протезировании коленного и тазобедренного суставов, если гемостаз не достигнут, начало лечения следует отложить. Если лечение не начато в день операции, то лечение следует начать с приема 2 капсул препарата Дабиксом по 110 мг один раз в сутки.

Оценка функции почек до и во время лечения препаратом Дабиксом

У всех пациентов, особенно у пациентов пожилого возраста (> 75 лет), поскольку почечная недостаточность может быть частой в этой возрастной группе:

• до начала лечения препаратом Дабиксом во избежание назначения препарата пациентам с тяжелым нарушением функции почек (КК < 30 мл/мин) необходимо предварительно оценить функцию почек путем определения КК;
• функция почек должна оцениваться в процессе лечения, когда возникает подозрение о возможном снижении или ухудшении функции почек (например, при гиповолемии, дегидратации, одновременном применении определенных лекарственных препаратов и т. п.).

В качестве метода оценки функции почек используется расчет КК по формуле Кокрофта-Голта.

Пропущенная доза

Рекомендуется принять обычную суточную дозу препарата Дабиксом в обычное время на следующий день. В случае пропуска отдельных доз не следует принимать двойную дозу препарата.

Отмена препарата Дабиксом

Лечение препаратом Дабиксом не следует прекращать без консультации с врачом. Пациента следует проинформировать о необходимости обращения к лечащему врачу при возникновении симптомов со стороны пищеварительной системы, таких как диспепсия.

Изменение антикоагулянтной терапии

Переход от применения препарата Дабиксом к парентеральному применению антикоагулянтов

Парентеральное введение антикоагулянтов следует начинать через 24 часа после приема последней дозы препарата Дабиксом.

Переход от парентерального применения антикоагулянтов к применению препарата Дабиксом

Первая доза препарата Дабиксом назначается вместо отменяемого антикоагулянта в интервале 0–2 часа перед введением очередной инъекции альтернативной терапии или одновременно с прекращением в случае непрерывного введения (например, внутривенного применения нефракционированного гепарина (НФГ)).

Особые группы пациентов

Пациенты с почечной недостаточностью

Применение препарата Дабиксом у пациентов с тяжелым нарушением функции почек (КК < 30 мл/мин) противопоказано.

Рекомендуется коррекция дозы у пациентов с умеренным нарушением функции почек (КК 30–50 мл/мин) (см. Таблицу 1).

Одновременное применение препарата Дабиксом с ингибиторами Р-гликопротеина (P-gp) от слабых до умеренных (например, амиодарон, хинидин или верапамил)

Следует снизить дозу препарата Дабиксом в соответствии с Таблицей 1. В этой ситуации препарат Дабиксом и указанные препараты следует принимать одновременно.

У пациентов с умеренным нарушением функции почек, одновременно получающих верапамил, следует рассмотреть возможность снижения дозы препарата Дабиксом до 75 мг в сутки.

Пациенты пожилого возраста

У пациентов пожилого возраста (старше 75 лет) рекомендуется снижение дозы (см. Таблицу 1).

Масса тела

Клинический опыт применения у пациентов с массой тела менее 50 кг или более 110 кг в рекомендуемых дозах крайне ограничен. Учитывая имеющиеся клинические и фармакокинетические данные, коррекции дозы не требуется. Однако таким пациентам рекомендуется тщательное клиническое наблюдение.

Пол

Коррекции дозы не требуется.

Дети

Препарат Дабиксом у детей и подростков до 18 лет не применяют для первичной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов, которым выполнено плановое тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава или плановое тотальное эндопротезирование коленного сустава.

Профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у взрослых пациентов с НФП и одним или более факторами риска

Лечение и профилактика рецидивов ТГВ и/или ТЭЛА и профилактика смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями, у взрослых пациентов

Рекомендуемые дозы препарата Дабиксом по указанным показаниям представлены в Таблице 2.

Таблица 2. Рекомендуемые дозы при профилактике инсульта, системных тромбоэмболий и снижении сердечно-сосудистой смертности у взрослых пациентов с НФП и одним или более факторами риска, ТГВ и ТЭЛА

Для показания «Лечение и профилактика рецидивов острого ТГВ и/или ТЭЛА и профилактика смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями, у взрослых пациентов» рекомендации по применению препарата Дабиксом 220 мг (1 капсула по 110 мг два раза в сутки) основаны на фармакокинетических и фармакодинамических данных; данные клинических исследований отсутствуют.

Оценка функции почек до и во время лечения препаратом Дабиксом

У всех пациентов, особенно у пациентов пожилого возраста (> 75 лет), поскольку почечная недостаточность может быть частой в этой возрастной группе следует:

• до начала лечения препаратом Дабиксом во избежание назначения препарата пациентам с тяжелым нарушением функции почек (КК < 30 мл/мин) необходимо предварительно оценить функцию почек путем определения КК;
• функция почек должна оцениваться в процессе лечения, когда возникает подозрение о возможном снижении или ухудшении функции почек (например, при гиповолемии, дегидратации, одновременном применении определенных лекарственных препаратов и т. п.).

Дополнительные требования к пациентам с легкой и умеренной почечной недостаточностью и пациентам старше 75 лет:

• функцию почек во время лечения препаратом Дабиксом следует оценивать, как минимум, один раз в год или чаще, в зависимости от клинической ситуации, когда возникает подозрение о возможном снижении или ухудшении функции почек (например, при гиповолемии, обезвоживании, или в случае одновременного применения некоторых лекарственных препаратов и т. п.).

В качестве метода оценки функции почек используется расчет КК по формуле Кокрофта-Голта.

Длительность применения

Продолжительность применения препарата Дабиксом для профилактики инсульта, системных тромбоэмболий и снижении сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий, ТГВ и ТЭЛА представлена в Таблице 3.

Таблица 3. Длительность применения препарата при профилактике инсульта, системных тромбоэмболий и снижении сердечно-сосудистой смертности у взрослых пациентов с НФП и одним или более факторами риска, ТГВ и ТЭЛА

Пропущенная доза

Пропущенную дозу препарата Дабиксом можно принять в том случае, если до приема очередной дозы препарата остается 6 часов и более; если срок составил менее 6 часов, пропущенную дозу принимать не следует. В случае пропуска отдельных доз не следует принимать двойную дозу препарата.

Отмена препарата Дабиксом

Лечение препаратом Дабиксом не следует прекращать без консультации с врачом. Пациента следует проинформировать о необходимости обращения к лечащему врачу при возникновении симптомов со стороны пищеварительной системы, такие как например, диспепсия.

Изменение антикоагулянтной терапии

Переход от применения препарата Дабиксом к парентеральному применению антикоагулянтов

Парентеральное применение антикоагулянтов следует начинать через 12 часа после приема последней дозы препарата Дабиксом.

Переход от парентерального применения антикоагулянтов к применению препарата Дабиксом

Первая доза препарата Дабиксом назначается вместо отменяемого антикоагулянта в интервале 0–2 часа перед введением его очередной дозы или одновременно с прекращением в случае непрерывного введения (например, внутривенного применения НФГ).

Переход от применения препарата Дабиксом к применению антагонистов витамина К (АВК)

Начало применения АВК следует скорректировать с учетом КК следующим образом:

• при КК ≥ 50 мл/мин применение АВК следует начинать за 3 дня до отмены препарата Дабиксом;
• при КК ≥ 30–< 50 мл/мин – применение АВК следует начинать за 2 дня до отмены препарата Дабиксом.

Поскольку препарат Дабиксом может влиять на международное нормализованное отношение (МНО), МНО будет лучше отражать эффект АВК только спустя не менее 2 дней после отмены препарата Дабиксом. До тех пор значения МНО следует интерпретировать с осторожностью.

Переход от применения АВК к применению препарата Дабиксом

Применение антагонистов витамина К следует прекратить; возможно применение препарата Дабиксом при значении МНО < 2,0.

Кардиоверсия

Проведение плановой или экстренной кардиоверсии не требует отмены терапии препаратом Дабиксом.

Катетерная аблация при НФП

Данные о применении препарата Дабиксом (1 капсула по 110 мг два раза в сутки) отсутствуют.

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием коронарных артерий

У пациентов с НФП, которым выполнено ЧКВ со стентированием коронарных артерий, дабигатрана этексилат может применяться в комбинации с антитромбоцитарными препаратами. Лечение дабигатрана этексилатом может быть начато после достижения гемостаза.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

Изменение дозирования для данной категории пациентов см в Таблице 2 выше.

Применение у пациентов с повышенным риском развития кровотечения

Пациентам с повышенным риском развития кровотечения показано тщательное клиническое наблюдение (на предмет выявления симптомов кровотечения или анемии). Решение о выборе дозы препарата следует принимать по усмотрению врача на основании оценки потенциального соотношения «польза – риск» индивидуально для каждого пациента (см. Таблицу 2 выше). Оценка параметров коагуляции может помочь выявить пациентов с повышенным риском развития кровотечения в результате чрезмерного воздействия дабигатрана этексилата. Если у пациентов с высоким риском развития кровотечения выявлено чрезмерное воздействие дабигатрана, рекомендуется уменьшить дозу до 220 мг (1 капсула по 110 мг два раза в сутки). При развитии клинически значимого кровотечения лечение следует прервать.

У пациентов с гастритом, эзофагитом или ГЭРБ можно рассмотреть возможность снижения дозы из-за повышенного риска развития обширного желудочно-кишечного кровотечения (см. Таблицу 2).

Пациенты с почечной недостаточностью

Применение препарата Дабиксом у пациентов с тяжелым нарушением функции почек (КК < 30 мл/мин) противопоказано.

Коррекции дозы не требуется у пациентов с легким нарушением функции почек (КК 50–≤ 80 мл/мин). У пациентов с умеренным нарушением функции почек (КК 30–50 мл/мин) рекомендуемая доза препарата Дабиксом составляет 300 мг (1 капсула по 150 мг два раза в сутки). Тем не менее, для пациентов с высоким риском развития кровотечения может быть рассмотрена возможность снижения дозы препарата Дабиксом до 220 мг (1 капсула по 110 мг два раза в сутки). Пациентам с нарушением функции почек рекомендуется тщательное клиническое наблюдение.

Одновременное применение препарата Дабиксом с активными ингибиторами P-gp (например, амиодарон, хинидин или верапамил)

При одновременном применении с амиодароном или хинидином коррекции дозы не требуется.

При одновременном применении с верапамилом рекомендуется снижение дозы препарата Дабиксом (см. Таблицу 2). В этой ситуации препарат Дабиксом и верапамил следует принимать вместе (одновременно).

Масса тела

Учитывая имеющиеся клинические и фармакокинетические данные, коррекции дозы не требуется. Однако пациентам с массой тела менее 50 кг рекомендуется тщательное клиническое наблюдение.

Пол

Коррекции дозы не требуется.

Дети

По показанию профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у взрослых пациентов с НФП и одним или более факторами риска препарат Дабиксом у детей и подростков до 18 лет не применяется.

По показаниям: лечение и профилактика рецидивов острого ТГВ и/или ТЭЛА и профилактика смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями, безопасность и эффективность дабигатрана этексилата у детей в возрасте до 18 лет на данный момент не установлены. 

Способ применения

Внутрь. Препарат Дабиксом можно принимать независимо от времени приема пищи. Капсулу следует проглатывать целиком, запивая стаканом воды, чтобы обеспечить попадание препарата в желудок.

Необходимо проинформировать пациента о том, что не следует вскрывать капсулу, так как это может увеличить риск развития кровотечения.